急性心肌梗死患者并发新发房颤的相关临床研究

【摘要】第一部分急性心肌梗死患者新发房颤预测因素的前瞻性临床研究目的：通过对急性心肌梗死患者的前瞻性临床观察研究,寻找新发房颤的预测因素并对其预测价值进行评估。方法：连续入选2011年9月至2012年4月收住复旦大学中山医院心内科心脏监护室的急性心肌梗死(AMI)患者。在监护室治疗期间对所有入组患者进行24小时持续心电监测,根据住院期间是否出现新发房颤将患者分为房颤组和非房颤组。分析比较两组患者临床特征,实验室指标,心脏超声检测指标以及冠状动脉介入治疗等方面的特征和差异,寻找AMI患者病程中出现新发房颤的预测因素并对其预测价值和准确性进行评估。结果：(1)本组研究中AMI患者住院期间出现新发房颤的比例为9.6%,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者间无明显差异(17/165比15/169,P>0.05)。房颤组患者具有高龄(72.16±11.61岁比66.23±11.14岁,P=0.009),入院心率偏快(89.44±26.61bpm比78.07±15.43bpm,P<0.001),身高较低(1.64±0.08m比1.67±0.08m,P<0.05)的特征。有高血压病的患者在急性心肌梗死期间更容易罹患房颤(84.4%比64.2%,P=0.029)。房颤组患者吸烟率低于非房颤组(28.1%比52.6%,P=0.009)。另外,房颤组患者中继往有脑卒中(21.9%比9.6%,P=0.063)及慢性肾功能不全(9.4%比2.3%,P=0.060)病史的患者比例明显高于非房颤组,但差异未达到统计学意义。两组患者入院血压、心梗类型及部位、糖尿病病史、血脂代谢异常病史以及既往PCI治疗史无明显差别；在危险分层及评估比较中,房颤组患者Crusade评分明显高于非房颤组(P=0.002),CHA2DS2-VASc评分显著升高(P=0.009);两组患者实验室指标比较发现,房颤组患者白细胞计数(P=0.008)、红细胞分布宽度(P=0.037)、cTnT峰值(P=0.029)明显高于非房颤组患者。另外,房颤组患者肾小球滤过率较低(P=0.002),而入院24小时内血浆NT-proBNP水平明显高于非房颤组患者[2295.00(1263.25-4694.50)pg/mL比653.95(193.85-2100.00)pg/mL,P<0.001],住院期间NT-proBNP峰值亦明显高于非房颤组患者[(3915.00(2242.00-6550.50)pg/mL比1184.00(435.28-3134.25)pg/mL,P<0.001];两组患者超声检测结果比较发现,房颤组患者左心房内径明显大于非房颤组患者(42.63±5.65mm比39.72±4.66mm,P=0.001)。房颤组患者与非房颤组患者间其他实验指标及心脏超声检测结果无明显差异；两组患者冠状动脉病变特点及介入治疗特点比较发现,房颤组患者中接受再血管化治疗的比例明显低于非房颤组(56.3%比79.1%,P<0.01),而两组患者冠脉病变血管支数、罪犯血管分布比例以及介入治疗术终病变血管TIMI血流评分无明显差别；房颤组患者于非房颤组患者间住院期间药物治疗策略无显著差异。(2)多因素Logistic回归分析发现,入院心率(OR1.024,95%CI1.003-1.046,P=0.028),左心房内径(OR1.091,95%CI1.008-1.184,P=0.031),入院24小时内NT-proBNP水平(OR1.988,95%CI1.029-3.845,P=0.041)和住院期间NT-proBNP峰值(OR2.745,95%CI1.326-5.683,P=0.007)是AMI患者出现新发房颤的独立危险因素；(3)利用入院24小时内血浆NT-proBNP水平预测急性心肌梗死患者新发房颤的ROC曲线下面积为0.717±0.046,P<0.001,最佳预测临界值为1100pg/mL,其预测急性心肌梗死患者新发房颤的敏感度和特异性分别为81.2%和61.3%。根据最佳预测临界值将入组患者分为高、低NT-prpBNP组,比较发现高NT-proBNP组患者住院期间新发房颤的比例明显增高(26/144,18.1%比6/190,3.2%,P<0.001)。结论：过快的入院心率、增大的左心房内径、明显升高的入院24小时血浆NT-proBNP水平以及住院期间血浆NT-proBNP峰值是AMI患者新发房颤的独立危险因素,可用于预测AMI患者的新发房颤,可用于指导患者危险分层及早期预防治疗。第二部分合并新发房颤的急性心肌梗死患者血流动力学、神经内分泌和炎症反应激活特点及短期预后的前瞻性临床研究目的：分析合并新发房颤的急性心肌梗死患者血流动力学、神经内分泌和炎症反应激活特点,观察新发房颤对患者短期预后的影响。方法：入选2011年9月至2012年4月收入复旦大学中山医院心内科心脏监护室的急性心肌梗死患者共59例,其中病程中出现新发房颤患者25例为病例组,未出现房颤患者34例为对照组。住院期间,采用NICOM无创心排仪对患者进行一次24小时持续血流动力学监测,比较两组间差异；同时,测定并比较房颤组患者与非房颤组患者入院后第一天及第三天血管紧张素Ⅱ,肾素、醛固酮、肿瘤坏死因子α、白介素-6、髓过氧化物酶及骨保护素水平,比较房颤组与非房颤组患者间差异；对入组患者进行出院后90天随访,主要观察指标为心血管不良事件,包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次住院、病变血管再次介入治疗以及脑卒中。评估房颤对AMI患者短期预后的影响。结果：(1)房颤组与非房颤组患者心输出量、心脏指数、心功率及每搏输出量均无明显差异,但房颤组患者每博输出量变化率较非房颤组患者增高(15±2.8%比11.9±2.9%,P<0.001),主动脉血流速度峰值显著下降(136.1±48.5比172.1±65.5,P=0.034)。两组患者其他血流动力学监测指标无明显差异：(2)两组患者神经内分泌及炎症反应激活特点比较发现,房颤组患者血管紧张素ⅠI[71.49(57.57-79.62)pg/mL比58.96(50.42-62.67)pg/mL,P=0.010]、肿瘤坏死因子a[1.35(0.93-2.03)pg/mL比0.03(0.03-0.28)pg/mL,P<0.001]、髓过氧化物酶[4.04(2.10-6.21)ng/mL比1.97(0.80-3.37),P=0.028]及NT-proBNP水平(3041.0(1525.0-5021.0)pg/mL比674.5(198.9-2242.0)pg/mL,P<0.01)均明显高于非房颤组。另外,房颤组患者骨保护素水平明显高于非房颤组患者,但差异未达到统计学意义[(17181.5(13347.8-24684.3)pg/mL比14581.0(9692.5-19566.0)pg/mL,P=0.065)。两组患者间肾素、醛固酮、白介素-6水平无明显差异。Spearman相关分析发现肾素、血管紧张素Ⅱ、肿瘤坏死因子α以及髓过氧化物酶与患者NT-proBNP水平明确相关；(3)对两组患者进行出院后90天短期随访,结果显示房颤组患者短期心血管不良事件发生率明显高于非房颤组患者(8/32,32%比3/32,8.8%,P=0.04),且以心源性死亡为主要不良结局。Kaplan-meier生存分析对显示房颤组患者无事件生存率明显低于非房颤组患者,且以心源性死亡为主要不良事件类型。结论：(1)合并新发房颤的AMI患者无创血流动力学监测结果与非房颤组患者无明显差别,仅每博输出量变异率和主动脉血流速度存在差异；(2)AMI患者出现新发房颤早期神经内分泌和炎症反应激活明显,且伴随起病时间而逐渐增强；(3)新发房颤与AMI患者90天预后明确相关,病程中出现新发房颤的急性心肌梗死患者其90天无事件生存率较窦性心律患者低。心源性死亡是并发新发房颤的AMI患者短期不良心血管事件的主要类型。第三部分血浆NT-proBNP对急性心肌梗死患者新发房颤预测价值的回顾性临床研究目的：探讨N末端B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)对急性心肌梗死患者新发房颤的预测价值。方法：采用回顾性临床研究的方法,自2008年1月至2010年12月收住复旦大学附属中山医院心脏监护室的患者中入选AMI患者268例,按照患者住院期间是否出现新发房颤将患者分为房颤组(n=36)和非房颤组(n=232)。比较两组间差异,分析评估入院24小时内血浆NT-proBNP水平对急性心肌梗死患者新发房颤的预测价值和准确性。结果：(1)AMI患者住院期间出现新发房颤的比例为13.4%,STEMI与NSTEMI患者间无明显差异；(2)房颤组患者NT-proBNP水平明显高于非房颤患者[(2166(1571-4871)pg/mL比707(347-1759)pg/mL,P<0.001)],平均年龄较大,但左心室射血分数(55.74%±11.02%Vs.60.14%±9.56%,P=0.015),血红蛋白含量(123.00±14.90g/mLVs.132.66±15.42g/mL,P=0.001)和肾小球滤过率(69.39±20.41ml/min/1.73m2Vs.79.52±21.59ml/min/1.73m2,P=0.009)均低于非房颤组患者；(3)对房颤常见危险因素进行校正后多因素Logistic回归分析显示,明显升高的血浆NT-proBNP水平是AMI患者新发房颤的独立危险因素(OR4.918,95%CI1.662-14.549,P=0.004)。(4)利用入院24小时内患者血浆NT-proBNP预测新发房颤的ROC曲线下面积为0.811,95%可信区间为0.753-0.868,P<0.001；以入院24小时内血浆NT-proBNP水平≥796pg/mL作为临界值来预测AMI患者新发房颤的敏感度和特异性分别为100%和53.4%,所有在病程中出现新发房颤的患者入院血浆NT-proBNP水平均高于796pg/mL;结论：血浆NT-proBNP水平可独立预测急性心肌梗死患者新发房颤的发生,可用于患者危险分层及指导早期预防治疗。
【作者】扎西多杰；
【导师】葛均波；
【作者基本信息】复旦大学，内科学，2013，博士
【关键词】急性心肌梗死；新发房颤；冠状动脉介入治疗；NT-proBNP；房颤；血流动力学；神经内分泌；炎症因子；

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