急性脑梗死静脉溶栓的临床预后分析

【摘要】第一部分急性脑梗死静脉溶栓治疗的疗效与影响因素目的：急性脑梗死具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性已被大量临床试验所证实。通过分析华山医院所有接受静脉溶栓治疗患者的预后吗、,拟获得静脉溶栓良好结局的相关预测因素。方法：对2008年1月至2012年12月所有静脉溶栓的患者的人口学资料、基线临床信息以及临床结局做一回顾性研究。按3月临床结局(mRS)将患者分为结局良好组(mRS<2)及结局不良组(mRS≥2)。单因素分析两组的人口学信息、危险因素、基线临床信息以及卒中类型等,得出和结局良好的相关因素,再进行多因素logistic回归分析。结果：2008年1月至2012年12月华山医院神经内科共有115例急性脑梗死患者接受静脉溶栓治疗,2例失访。113例患者年龄中位数69岁(IQR：56-74),男性占65.5%,基线NIHSS评分中位数10分(6-14)。发病至治疗的中位时间为180分钟(IQR.145-242)。113例患者中,53(46.9%)例患者3月临床结局良好。在4.5小时时间窗内溶栓患者的结局明显优于超时间窗的患者。多因素回归分析提示3月结局良好的预测因素有：基线NIHSS(OR1.128,P=0.005).24小时NIHSS(OR1.230,P<0.001)及既往卒中或TIA史(OR3.993,P=0.044)结论：静脉溶栓有着时间依赖性。基线NIHSS、24小时NIHSS及既往卒中或TIA史为静脉溶栓3月结局的独立预测因素。第二部分优化静脉溶栓的急诊流程,减少院内延误目的：静脉溶栓治疗是经循证医学证明脑梗死超早期最有效的治疗药物。rt-PA的疗效有时间依赖性,因此,我们希望通过优化急诊溶栓流程来减少院内延误。方法：自2011年7月以来华山医院神经内科实施了一系列的措施,建立了急诊溶栓治疗的“华山模式”,以减少院内延误。通过统计以分钟计的DNT和DNT≤60分钟比例来分析院内延误。结果：2008年]月至2012年12月华山医院神经内科共收住2564例脑梗死患者,其中115例患者接受静脉溶栓治疗,其中4例因先行多模式CT后溶栓,从本研究中剔除。111例溶栓患者年龄中位数69岁(IQR：58-79),男性占64.0%,基线NIHSS评分中位数10分(6-14)。优化急诊溶栓流程后,溶栓比例从1.9%增加至8.9%(P<0.001)。DNT中位数从100分钟(IQR：86-112)缩短至73分钟(IQR:55-96)(P<0.001),DNT≤60分钟比例从6.5%上升至33.8%(P=0.003),而患者的症状性脑出血率有所下降,但无统计学差异,9.7%vs.5.0%(P>0.05)。结论：优化流程后使华山医院时间窗内脑梗死患者的静脉溶栓比例明显提高,并且大幅度减少院内延误。第三部分急性脑梗死多模式CT与临床预后的相关性研究目的：目前,急性脑梗死患者是否采取溶栓治疗主要依据时间窗。希望通过多模式CT的影像检查找到患者的组织学差异,明确与临床预后的相关性,以期用个体化的“组织窗”指导静脉溶栓治疗。方法：自2011年12月起开展急性脑梗死的急诊多模式CT影像检查。入组患者为发病12小时内至急诊的急性脑梗死患者,急性期收集患者的人口学资料、基线临床信息包括NIHSS,完成基线多模式CT影像学检查(NCCT、头颅CTP、头颈CTA)；24小时后记录患者的临床改变即NIHSS,复查影像学检查(头颅MRI+DWI、头颅CTP)；3个月观察患者的临床结局,采用mRS评分。按患者是否有大血管闭塞、是否溶栓、是否有“目标不匹配”及是否获得再灌注分组,比较不同组之间的患者基线情况及临床结局。结果：自2011年12月至2012年12月共入组71例临床、影像资料完整的急性脑梗死患者。所有患者年龄中位数63岁(IQR：56-75),男性占66%,基线NIHSS中位数5分(2-12),发病至多模式CT时间中位数262分种。基线影像上无大血管狭窄或闭塞的患者3月临床结局显著优于有大血管狭窄或闭塞的患者(P=0.007)。在存在“目标不匹配”的患者中,早期获得再灌注的患者早期临床症状改善及3月临床结局均较无再灌注的患者好(P=0.026,P=0.042)。溶栓治疗使再灌注的比例提高了25%,但结果无显著差异(P=0.234)结论：多模式CT有助于预测急性脑梗死患者的临床预后,有大血管狭窄或闭塞并存在“目标不匹配”的患者,给予静脉溶栓等治疗,早期如能够获得有效再灌注,将提高患者临床结局。
【作者】凌倚峰；
【导师】董强；
【作者基本信息】复旦大学，临床医学（专业学位），2013，博士
【副题名】临床流程改进及多模式CT评估
【关键词】脑梗死；静脉溶栓；组织型纤溶酶原激活物；溶栓治疗；急诊室；医院；再灌注；图像处理；计算机辅助；

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