医保预付制的实施效果

【摘要】1990年代以来,患者“看病难、看病贵”问题日益严重并造成了重大的社会影响。为此,近年来医疗卫生体制改革成为社会各界的热点论题,对医疗领域究竟是否应该搞市场化改革的问题成为争论的焦点。2008年发布的新医改《征求意见稿》对中国的医保支付制度改革提出了明确的方向和目标：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付机制,积极探索实行按人头付费、按病种付费,总额付费等方式,建立激励与奖惩并立的有效机制”。正是在这一背景下,上海市于2009年在全国率先进行了总额预算支付方式(本文将其简称为“医保预付制”)的试点。为了深入研究医保预付制的实施效果,特别是利用难得的微观数据深入检验医保预付制对于医院接受病人的数量、医生对于不同类型病人开出的各种检查、化验和其他费用的影响方向及影响程度,同时探讨该政策实施效果对于中国医疗卫生体制改革的政策启示,本文将从三个方面展开深入的研究：一、比较研究我们在基于回顾中国1990年代以前医疗保障体制改革的进程的基础上,对外国的各种医疗收费制度进行比较研究,并深入分析不同收费制度的优点和缺点,以及不同制度对于医疗服务质量、政府的医疗预算开支等方面的影响,这种国际比较研究有助于我们针对中国的问题和中国的试点进行深入的分析和进行科学的政策调整。二、分层医疗市场角度的理论分析基于中国的医疗市场现状和特点,我们认为中国的医疗市场是一个分层的竞争市场：供给方包括公立和私立医院,需求方包括自费病人和公费病人,由于只有公立医院向公费病人提供医疗服务,因此这个市场既有分层又有竞争。在这样的市场上实施医保预付制,必定会对不同类型的医院和医生的行为产生不同的影响,进而对不同类型的病人所面临的医疗服务价格和服务质量产生不同的影响,因此我们有必要分析在达到市场均衡的情况下,该政策在分层竞争市场上对于医疗服务价格和服务质量的影响,并进一步分析对不同类型的病人的福利所产生的影响,这样的理论分析将有助于指导政府调整相应的医疗管理公共政策。基于分层医疗市场的特征,由于自费病人能够“用脚投票”来选择去公立医院或者私立医院购买医疗服务,而公费病人只能到公立医院去购买医疗服务,而且由于医保预付制给医院增加了一个紧的预算约束,因而医保预付制一方面增强了公立医院对于公费病人的卖方垄断地位,另一方面也会增加公立和私立医院对于自费病人的竞争,因此,会对两类医院提供给两类病人的医疗服务质量和服务价格(这里指治疗同样疾病使得病人支付的全部开支,而并非指药品的价格)产生不同的影响,该政策会使得不同类型的病人的福利状况分别发生好转或者恶化的结果。为了便于分析,我们还将采取如下策略：在分析医保预付制对于分层医疗市场上的医疗价格的影响时,我们假设医疗服务质量给定；对称地,在分析医保预付制对于分层医疗市场上的医疗服务质量的影响时,我们假设医疗服务价格给定。三、实证研究仅仅进行分层市场的理论分析并不能直接揭示医保预付制的试点能否达到降低医疗服务的价格的核心目的,也不能更加细致地揭示医生和医院在医保预付制所带来的硬预算约束下的行为的改变,因此,本文还将利用来自上海市几家医院的面板数据以及长海医院的门诊病人数据和住院单一病种病人的详细数据对医保预付制对医院接受病人的数量、对病人开出的各种化验和检验的数量以及分类的各种医疗开支的影响展开全面的实证研究。本文的实证研究可以回答如下实证命题：第一,医保预付制是否使得医院层面明显减少公费病人的接收,从而明显降低医院整体上提供医疗服务的病人的数量?第二,医保预付制是否使得医院层面降低病人的开支或者其他指标?比如能否有效降低病人的平均住院时间以及医药费或者住院费等?第三,医保预付制的试点能否有效降低门诊病人的医疗开支?第四,医保预付制的试点能否有效降低住院病人的医疗开支?第五,医保预付制是否会推动医院和医生采取策略性行为——上半年继续放松约束,到了后半年加大力度以节约预算开支?或者他们是否会通过少开药品、推诿重症公费病人来节约预算开支?第六,医保预付制对于预付内病人、预付外病人、自费病人的住院天数、化验或检查的数量以及各种医疗支付水平的影响是否有所不同?本文进行理论和实证研究所得到的核心结论包括：第一,如果公立和私立医院在医疗服务质量相同的情况下展开价格竞争,如果没有实施医保预付制,则市场达到均衡结果时公立医院和私立医院提供的医疗服务质量相同,它们为自费病人提供的服务价格达到社会最优,价格水平最低,病人福利达到最大化,公立医院和私立医院向他们销售医疗服务并实现零利润；但对公费病人而言,公立医院会索取高于自费病人的价格,此时,公立医院可能会获得正的经济利润,但是这种均衡结果并非社会最优,公立医院通过向公费病人收取更高的费用而从政府那里获得大于零的经济利润；自费病人的医疗价格由自由竞争市场决定,因此均衡价格达到社会最优；公立医院对公费病人是一个垄断的医疗服务供给者,因而公立医院对于公费病人没有积极性降低价格,并且公费病人可以报销,因而提供相同的服务,公立医院会利用垄断力量向公费病人索取的价格更高。第二,如果公立和私立医院在医疗价格一致的情况下展开医疗服务的质量竞争,则在没有实施医保预付制的情况下,公立医院为争取更多的自费病人,会为自费病人提供更高质量的服务。由于公立医院对公费病人有垄断力量,因而提供给公费病人的服务质量低于提供给自费病人的服务质量。私立医院向自费病人提供的服务质量是最高的；并且,私立医院向他们提供的服务质量也是社会最优的；公费病人从公立医院那里获得的服务质量最低；总之,自费病人从私立医院那里获得的服务质量最高,而从公立医院那里获得的服务质量略低,但是要高于公费病人从公立医院所获得的服务质量。第三,实施医保预付制可能带来如下正面效果：公立医院和私立医院对自费病人的服务价格和服务质量都有可能会上升,因而自费病人将从中受益,这是因为：由于自费病人可以“用脚投票”,而预付制的实施降低了公费病人对于公立医院的“吸引力”,因此自费病人成为了“香饽饽”,因而在价格相同的情况下,公立医院给自费病人提供的服务质量更高；质量相同的情况下,公立医院给自费病人提供的服务价格更低。第四,实施医保预付制所可能带来的负面效果包括：对医保病人而言,公立医院服务质量下降,例如医院可以采取推诿收治重症病人、少开必要的药品或服务来减少预算开支；另外,公立医院和医生也可能会对公费病人采取“以邻为壑”的策略——多用自费药,少用预算目录内药品。第五,本文基于上海市6家3级特大医院7个单一病种2000-2010年面板数据的研究发现：医保预付制的实施使得病人平均住院费用下降了20%；但是每家医院平均接收的病人总量下降了30%。第六,本文基于长海医院2008-2010年18175个门诊观察值的研究发现：门诊医生在没有试点医保预付制的情况下上半年和下半年的行为无明显改变；但是门诊医生在实施医保预付制后,下半年的行为与上半年行为有明显改变：相对于上半年,医生在下半年对“诊疗费”、“治疗费”、“摄片费”、“中成药费”、“中草药费”和“其他费用”以外的所有检查、化验和医疗支出方面采取了紧缩医疗开支的策略。第七,本文基于长海医院2008-2010年12750例17个单一病种住院病人样本的研究发现：对于有医疗保险的病人而言,预付制的实施能够显著降低他们的普通检查费用、自费药品费、手术材料费、检查费、中草药费和其他费用；但是,实施了预付制后,他们的医保药品费、住院费、诊疗费、治疗费、护理费、化验费、输氧费、西药费和中成药费均有显著上升；总体而言,后者上升的幅度超过了前者下降的幅度,因而他们支付的总费用却上升了6.6%；在实施预付制之后,相对于自费病人,预付内病人的大型检查数量、化验数量、大型检查费用、医保药品费、住院费、治疗费、护理费、手术材料费、化验费、摄片费、西药费、中成药费、中草药费、其他费用和总费用都显著更低,总体而言,保持其他条件一致的情况下,他们的总费用比自费病人低了4.6%。第八,将前面的实证研究结果进行对比后可以发现：医保预付制对门诊病人的费用压缩效果明显,但是对住院病人的费用压缩效果并不明显,本文认为,对于住院病人而言,若压缩将会影响患者诊疗政策,引发纠纷和事故,这比超额预算带来的负面后果更大。因而,医师在面对此矛盾时,更重视住院病人的医疗安全和质量。总体而言,本文的研究从如下五个方面构成了对现有文献和对于医保预付制进行政策评价的创新：第一,本文首次从分层医疗市场的角度对公立和私立医院的服务质量、价格竞争进行了论证,并对预付制前后医院服务效率的变化进行了理论分析；第二,本文首次应用上海市6家3级特大医院7个单一病种2000-2010年的面板数据对预付制前后费用变化展开实证分析；第三,本文首次应用长海医院2008-2010年17个单一病种住院病人样本及门诊病人样本对预付制前后费用变化展开实证研究；第四,本文首次对医生在上半年和下半年对医保费用的控制策略进行了分析和检验；第五,本文首次尝试用具有代表性的100种抗生素编制了医药用品价格指数,从而能够利用这一指数来进行跨期比较医疗支出时无法控制的价格水平上升的因素,使得各种医疗支出水平的比较和影响因素分析更加科学和精确。当然,本文还具有如下两个方面的不足：第一,由于研究数据的限制,本文没有对分层医疗市场的理论分析结果提供证据；第二,没有完全解决好实证中的内生性问题。而这些局限则构成了未来研究所需要解决的关键问题。
【作者】项耀钧；
【导师】张军；
【作者基本信息】复旦大学，西方经济学，2013，博士
【副题名】基于上海市试点的理论与实证研究
【关键词】医保预付制；看病贵；门诊病人；住院病人；上海市试点；

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