青光眼24小时眼压变化特点及其与视神经损害的相关性研究

【摘要】青光眼是主要由于病理性眼压(Intraocularpressure,IOP)升高而导致视神经特征性损害和视功能丧失的致盲性眼病。早期诊断、及时发现青光眼损害及其进展,对青光眼诊治至关重要。眼压是青光眼视神经损害(Glaucomatousopticneuropathy,GON)的重要危险因素之一,也是临床上延缓疾病进展,确定治疗目标,评价疗效的重要指标,然而,眼压在生理情况下并非固定不变,如果临床上仅通过就诊时测得眼压来诊断、评价青光眼患者眼压水平,以此确定治疗方案,评估治疗效果,不能了解患者眼压水平的全貌。此外,越来越多研究者认为,有效地控制病情进展需要保持眼压持续低于某个水平,以保持视神经功能的稳态环境,这也使研究眼压波动与GON的关系更具有临床意义。虽然,眼压与GON的相互关系已经明确,但青光眼的发病机制仍有众多学说,眼压以外的因素与GON的相关性也值得进一步探讨。本课题分为三个部分：第一部分探讨不同类型(正常眼压性NTG,高眼压性POAG)青光眼患者24小时眼压波动规律及特点,探索评价夜间眼压峰值的可能方法；第二部分探讨不同视野损伤程度的原发性开角型青光眼患者24小时及各时段眼压水平、波动规律及差异；第三部分将青光眼患者全身及眼科基本情况、24小时及各时间段眼压相关参数与青光眼视神经损伤程度作相关性分析,以期为临床有效且平稳控制眼压提供证据。目的研究未治疗的NTG、POAG患者24小时及各时段眼压变化、波动范围和眼压峰值的分布情况以及差异,以期了解不同类型青光眼患者24小时眼压波动规律,证实24小时眼压测量的必要性,探索根据工作时间或非睡眠时间眼压水平来估计睡眠时间眼压峰值的可能,为临床诊断和治疗提供依据。方法对符合纳入标准的121位原发性开角型青光眼患者(242眼),入院用非接触性眼压计(NIDEK,日本)进行24小时眼压监测。晚上10点测完眼压后熄灯睡觉,12AM-6AM为唤醒后即刻坐位眼压。其中8AM-4PM为工作时间(5个时间点),8AM-10PM为非睡眠时间(8个时间点),12AM-6AM为睡眠时间(4个时间点)。测量中央角膜厚度(CCT)、眼轴长度(AL)及中心视野情况。根据校正后眼压峰值大小,分为POAG组(>21mmHg)及NTG组(≤21mmHg)；以视乳头纵向杯盘比评估青光眼视神经形态结构损害；以中心视野情况根据GSS-2分级,评估青光眼视神经功能损害。用各时间点眼压平均值分别绘制NTG、POAG24小时眼压变化曲线,独立样本T检验比较两组24小时和各时段眼压波动范围,分析两组眼压峰值分布情况,对工作、非睡眠时间眼压峰值和均值与睡眠时间眼压峰值间进行Pearson相关性分析及线性回归。结果NTG与POAG患者24小时眼压变化的整体趋势比较类似：眼压均在早晨6AM-8AM出现一个高峰,然后逐渐下降,在傍晚4PM出现一个小高峰后再次下降,从8PM开始又逐渐开始上升,到夜间睡眠时2AM左右又再次出现一个高峰,这个上升趋势及高峰在POAG患者中尤为明显。24小时眼压波动范围大于各时段眼压波动范围,POAG的24小时波动及各时段波动范围明显大于NTG(24小时眼压波动范围t=6.796P<0.001,工作时间眼压波动范围t=3.308P=0.001,非睡眠时间眼压波动范围t=4.195P<0.001,睡眠时间眼压波动范围t=4.328P<0.001)。但眼压相对波动范围(Range/Mean),POAG与NTG无显著性差异(t=0.613P=0.54)。24小时眼压波动范围与眼压均值有中等程度的正相关性(r=0.487),即当眼压均值每升高1mmHg,24小时眼压波动范围将增大0.4mmHg。在所有的青光眼患者中,达到眼压峰值主要在早上8AM-10AM以及夜间12PM-6AM。在NTG组中,出现眼压峰值主要在8AM-10AM以及12PM-6AM,最多的是在8AM(29眼17.47%),工作时间出现眼压峰值的占46.39%,睡眠时间占49.40%。在POAG组中,夜间出现眼压峰值的概率较高,主要在12PM-6AM,其次是8AM-10AM,最多的是在2AM(19眼25%),工作时间出现最大值的占43.42%,睡眠时间占65.79%。若仅以工作时间的眼压峰值来判断是否存在高眼压性青光眼即POAG,仅37%的患者在工作时间出现眼压异常(>21mmHg),有33%的患眼可能被误诊为NTG,此外,在未发现眼压峰值超出正常范围的患者中还有16%的患眼视野缺损不明显,8%的患眼视神经结构异常不明显,6%的患眼青光眼视神经结构和功能损伤均不明显,这些人可能被漏诊。若以非睡眠时间的眼压峰值来判断是否存在高眼压性青光眼即POAG,47%的患者在非睡眠时间时间出现眼压异常(>21mmHg),有31-%的患眼可能被误诊为NTG,而在未发现眼压峰值超出正常范围的患者中又有10%的患眼视野缺损不明显,7%的患眼视神经结构异常不明显,还有5%患眼青光眼视神经结构和功能损伤均不明显。因此若不进行24小时眼压测量,这30%或22%的病人可能被漏诊,而未及时干预治疗。青光眼患者工作时间段及非睡眠时间段的眼压峰值、均值与睡眠时间段的眼压峰值呈良好的线性相关,其相关系数为非睡眠时间眼压均值(r=0.731)>工作时间眼压均值(r=0.694)>非睡眠时间眼压峰值(r=0.686)>工作时间眼压峰值(r=0.649)。NTG和POAG均具有良好的相关性。故临床上可用这些时间段的眼压峰值来预估睡眠时间段的眼压峰值水平。结论NTG、POAG患者24小时眼压变化有一定的节律,其变化趋势类似,但有各自的特点,POAG较NTG患者眼压波动范围更大,但青光眼患者波动范围与正常人的差异及其中的存在的影响机制仍有待进一步研究；24小时眼压波动范围高于任一时间段的眼压波动范围,眼压峰值有超过50%出现在工作时间外,因此24小时眼压测量在眼压监测中的作用无可替代；工作时间及非睡眠时间段的眼压峰值或均值可预估睡眠时间段的眼压峰值水平,以供临床参考。目的研究比较未治疗的不同视野损伤程度NTG、POAG患者的24小时及不同时段眼压水平及波动幅度,以期了解其眼压特点及差异,探索其与青光眼视神经损伤的可能内在联系。方法对符合入选标准的121位原发性开角型青光眼患者(242眼),入院用非接触性眼压计(NIDEK,日本)进行24小时眼压监测。晚上10点测完眼压后熄灯睡觉,12AM-6AM为唤醒后即刻坐位眼压。其中8AM-4PM为工作时间(5个时间点),8AM-10PM为非睡眠时间(8个时间点),12AM-6AM为睡眠时间(4个时间点)。测量中央角膜厚度(CCT)及中心视野情况。用校正各点眼压测量值描绘24小时眼压曲线,根据校正后眼压峰值大小,分为POAG组(>21mmHg)及NTG组(≤21mmHg)。以中心视野情况MD、PSD/LV,根据GSS-2视野损伤严重程度分级,将视野缺损严重程度分为F1早期(0-1级),F2中期(2-3级),F3晚期(4-5级)。用各时间点眼压平均值分别绘制NTG、POAG的不同视野损伤程度24小时眼压变化曲线,ANOVA方差分析比较不同视野损伤程度的眼压水平及波动幅度的差异,独立样本T检验比较NTG与POAG不同视野损伤程度眼压水平及波动趋势的差异。结果不同视野损伤程度的青光眼患者24小时眼压波动趋势相似,三组青光眼患者眼压水平无显著性差异,但在波动幅度方面有显著性差异(24小时眼压标准差P=0.01124小时波动范围P=0.031),主要表现在早期眼压波动幅度(24小时眼压标准差2.44±0.96mmHg24小时眼压波动范围7.82±3.14mmHg)较中期(24小时眼压标准差2.1±0.87mmHg24小时眼压波动范围6.81±2.73mmHg)及晚期(24小时眼压标准差2.04±0.79mmHg24小时眼压波动范围6.8±2.56mmHg)患者大(24小时眼压标准差分别P=0.014,P=0.020,24小时眼压波动范围分别P=0.020、P=0.029)。不同视野损伤程度的NTG患者早期的眼压波动较中、晚期明显,尤其是在8AM到8PM,其波动趋势与中晚期不同,各时段眼压水平均与中期、晚期存在差异(P<0.05),中期和晚期患者的波动趋势比较相似,但中期较晚期整体眼压水平高(24小时眼压均值P=0.012、峰值P=0.003、谷值P=0.011)。在波动幅度方面,三组患者24小时眼压标准差及睡眠时间眼压波动范围具有显著性差异(分别P=0.036、P=0.017),且主要发生在早期与晚期之间(24小时眼压标准差P=0.010、睡眠时间眼压波动范围P=0.004),表现为早期患者眼压波动幅度较大。不同损伤程度的POAG患者24小时眼压波动趋势比较相近,早期患者在夜间睡眠时段一个明显的眼压升高,早期与中期、早期与晚期睡眠时间眼压均值有显著性差异(分别P=0.033P=0.049),表现为早期患者睡眠时间眼压均值高于中、晚期患者(睡眠时间眼压均值早期20.11±3.88,中期18.24±2.96,晚期18.39±2.79),但在眼压波动幅度方面,三组间无显著性差异。横向比较NTG与POAG患者各不同视野损伤程度的24小时及各时段的眼压水平及波动幅度,除了视野损伤中期的工作时间眼压波动范围外,不同视野损伤程度的眼压均值、峰值、谷值、标准差、波动范围均具有显著性差异(P<0.001),表现为POAG患者的眼压水平、眼压波动幅度均高于NTG患者。而变异系数(SD/Mean)、眼压相对波动范围(Range/Mean)在不同视野损伤程度的NTG与POAG间均无显著性差异。此外,在入睡后眼压变化方面,NTG与POAG之间具有显著性差异(分别均值t=3.529P<0.001、峰值t=2.172P=0.032、谷值t=3.522P=0.005),POAG患者入睡后眼压变化较NTG患者大,且这种差异主要在早期NTG与早期POAG之间(分别均值t=3.874P<0.001、峰值t=2.598P=0.012、谷值t=4.657P<0.001),而在中、晚期NTG与中、晚期POAG间差异并不显著。结论不同视野损伤程度的NTG和POAG患者24小时眼压变化具有一定规律性,但有其不同的变化特点,其差异主要存在于早期与中晚期之间,且视野损伤严重的患者,其眼压水平不一定高,眼压波动幅度不一定大。不同视野损伤程度的NTG与POAG患者眼压水平及波动幅度情况存在差异,尤其是在早期NTG与早期POAG患者眼压水平及波动幅度情况差异较多,提示我们NTG与POAG在引起GON的原因中可能存在差异,眼压以外的引起眼压病理性波动的因素以及与GON的相关性因素有待进一步研究。目的通过分析NTG与POAG患者全身、眼科基本情况以及24小时眼压水平及变化相关参数,探索与GON发生和发展的相关因素,并为临床早期诊断和治疗提供建议。方法对符合入选标准的121位原发性开角型青光眼患者(242眼),分析其全身及眼科基本情况,包括性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、家族史、屈光度、眼轴长度、中央角膜厚度,用非接触性眼压计(NIDEK,日本)进行24小时眼压监测。晚上10点测完眼压后熄灯睡觉,12AM-6AM为唤醒后即刻坐位眼压。其中8AM-4PM为工作时间(5个时间点),8AM-10PM为非睡眠时间(8个时间点),12AM-6AM为睡眠时间(4个时间点)。测量中央角膜厚度(CCT)、眼轴长度(AL)及中心视野情况。用中央角膜厚度校正公式校正各点眼压测量值。眼压相关指标有：眼压水平指标(眼压均值、峰值、谷值)、眼压波动幅度指标(标准差、波动范围、升高值)、入睡后眼压水平及波动范围变化、相对于眼压均值的波动幅度指标、眼压变化稳定性指标(高于眼压均值上的次数、时间、曲线下面积、上升速度)。青光眼视神经形态结构损伤根据视乳头纵向杯盘比大小(C/D)评估。青光眼视神经功能损伤根据患者中心视野报告,按GSS-2青光眼视功能损伤分级。连续变量进行Pearson相关性分析及线性回归,分类变量采用Spearman相关性分析,校正变量时采用偏相关分析。对相关的因素,进行Logistic回归或线性回归。结果研究发现年龄越大(OR=1.03395%CI1.010～1.057)、近视度数越深(OR=0.83395%CI0.708～0.980)、中央角膜厚度越薄(OR=0.98795%CI0.979～0.996),发生青光眼损伤更严重的风险更大,吸烟(C/Dr=0.231P=0.004,GSS-2r=0.211P=0.009)与GON正相关。在首诊未接受治疗的不同GON严重程度的NTG、POAG患者中,未发现眼压水平、波动幅度各项指标与GON的相关性或其可能增加视野损伤严重程度的风险。仅非睡眠时间眼压波动范围在校正了眼压均值后显露出其与青光眼患者尤其是POAGC/D大小呈低度正相关(r=0.231P=0.037)。在NTG患者中,入睡后眼压谷值越大,GON越严重,即入睡后眼压谷值大小每增加1mmHg,视野损伤更严重的风险可能增加23.5%。GON还与眼压波动的稳定性相关,尤其在POAG患者中,眼压上升最大和平均速度与POAG患者C/D大小呈正相关(Rmaxr=0.26P=0.018Rmeanr=0.284P=0.010)。POAG患者Rmax每增加10个单位,C/D大小可能会变大0.1-0.2(r=0.250P=0.020)。结论年龄、吸烟、中央角膜厚度、近视与GON相关,临床上需重视存在这些因素的患者的诊治和随访,以期早期发现GON；眼压水平、波动幅度、变化速度在POAG患者中存在一定相关性,包括非睡眠时间眼压波动范围、眼压上升平均速度、眼压上升最大速度,因此临床上要积极控制眼压、眼压波动幅度及变化速度,使眼压更为平稳；而对NTG患者来说,研究结果支持控制睡眠时间眼压的治疗策略,而眼压以外的引起GON进展的因素需要我们引起注意并有待进一步研究。
【作者】程静怡；
【导师】孙兴怀；
【作者基本信息】复旦大学，临床医学（专业学位），2013，博士
【关键词】原发性开角型青光眼；正常眼压性青光眼；24小时眼压；青光眼视神经损害；

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