改良与传统输尿管皮肤造口术的比较

【摘要】背景与目的：浸润性膀胱癌生物学行为高度恶性,治疗的主要方法是膀胱切除加尿流改道术。根治性手术能有效提高患者生存率、避免局部复发和远处转移,被认为是标准的手术方式。但由于根治性膀胱切除及尿流改道术常给患者带来生活质量的下降及精神上的压力。每一名膀胱癌患者的身体状况、手术耐受性、预期生存及对治疗结果期待的不同,因此有必要探讨适合不同患者需要既达到肿瘤根治又易于被患者接受的膀胱癌根治和尿流改道手术方式。自1852年Simon报道为1例膀胱外翻患者施行输尿管直肠吻合术以来,尿流改道手术已有100多年历史,根椐不同病情和不同手术医师的经验,研究和设计出各种的手术方法,不同的术式各有其适应范围,也各有其优缺点。理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症,保护肾脏功能,使患者能过接近正常的生活。目前使用的各种永久尿流改道方法尚未臻完善,各具优缺点。可概括为下列几类：①尿路造口手术：如输尿管皮肤造口术、永久性膀胱造口术、腹壁尿道术、尿道造口术；②利用一段游离肠管于腹壁造口,作为尿流通道,如回肠膀胱术、结肠膀胱术；③尿粪合流手术：如输尿管乙状结肠造口术、输尿管结肠-结肠直肠吻合术；④尿粪分流手术：如直肠膀胱术、直肠膀胱-结肠腹壁造口术；⑤可控肠膀胱术,分为二类：一类为可控肠膀胱腹壁造口术,如可控回肠膀胱术、可控回盲肠膀胱术；另一类为新膀胱术或正位可控膀胱术,如回肠新膀胱术、去带回盲肠新膀胱术。手术方法的选择需按照病人具体情况,如年龄、身体条件、原发病性质、预期寿命、上尿路及肠管的解剖及功能情况等,既往有无腹部、盆腔手术及放疗史,结合患者的要求和术者的经验,认真加以选择。输尿管皮肤造口术(CutaneousUreterostomy,CU)是输尿管断端和皮肤的永久性或暂时性尿流改道,这是一种简单、安全术式。大体分为两种类型：输尿管攀皮肤造口术和输尿管末端皮肤造口术。Roth在1967年最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流改道的一种方法,原本这种方法用于治疗儿童的先天性尿路梗阻,但是后来逐渐扩展到用于治疗成人盆腔恶性肿瘤的姑息性尿流改道。目前将输尿管皮肤造口术作为永久性尿流改道的方法来使用相对较少,但输尿管皮肤造口术仍作为一种有吸引力的永久性尿流改道的方法,尤其适用于晚期膀胱肿瘤。其手术适应症：1、患膀胱或邻近器官的晚期恶性肿瘤,膀胱广泛受累,容量缩小,反复出血,压迫输尿管下段引起肾积水和肾功能不全者；2、儿童患下尿路梗阻或功能性疾患,致上尿路严重积水扩张,尤其是合并感染和尿毒症者；3、患神经原性膀胱功能障碍,伴有膀胱输尿管返流、逆行性肾积水、反复感染及肾功能受损,不能耐受较大手术者。传统输尿管皮肤造口术简要手术步骤：(1)需施行膀胱全切除或剖腹探查术者,使用下腹正中切口,经腹腔施行手术；单纯作输尿管皮肤造口术者,采用双下腹斜切口,经腹膜外施行手术。(2)腹膜后分离双侧输尿管中下段并将其切断,近端插入F8输尿管支架管达肾盂、固定在输尿管断端,远端用丝线贯穿结扎。(3)在骶岬前方、乙状结肠系膜后方作钝性分离,形成一通道,将一侧输尿管通过此通道拉至对侧。在离对侧输尿管断端约10cm处作输尿管端侧吻合,将支架引流管经吻合口放入对侧输尿管下段,并插至断端之外,将输尿管吻合口前壁缝合,间断缝合吻合口的输尿管外膜。(4)将输尿管造口的一侧的腹部切口延长成S形,两个梯形皮瓣的长度和底宽均为4cm,顶边约为2.5-3.0cm,S形切口的中点相当于髂嵴上缘水平。(5)将腹外斜肌腱膜于相对的腹横肌肌膜创缘缝合数针,其两旁的腱膜、肌肉切口则用丝线缝合,形成一纽扣状通道,让输尿管通过此通道拉出腹壁之外。用3-0可吸收线于适当位置穿过输尿管外膜,并固定于钮孔边缘。(6)3-0可吸收线缝合皮肤创缘,形成包绕输尿管的皮管。用丝线将输尿管末端与皮缘间断缝合,并将引流管固定。传统的输尿管末端皮肤造口术有以下缺点：(1)腹壁切口多、切口长,创伤大,美容效果差；(2)造口周围皮肤不平坦,易发生漏尿；(3)易发生输尿管末端坏死、狭窄或皮管裂开等合并症；(4)一些病例术后皮管逐渐萎缩、变短、使尿液不易收集,而需长期留置引流管；(5)因需要做皮肤乳头,所需输尿管长度也较长,易增加输尿管张力,导致输尿管血供受限。基于传统术式以上缺点,有必要对其进行改良,以期达到以下效果：(1)手术方法相对简单；(2)手术时间缩短,对患者全身影响小,对病情较重者风险降低；(3)减少并发症：如减少漏尿、造口周围感染等。(4)降低手术风险,提高病人的生活质量,降低医疗费用等。本科室对传统输尿管皮肤造口术进行改良,其的简要手术步骤：(1)单侧：取患侧下腹长约12cm手术斜切口,逐层切开腹壁,腹膜外找到患侧输尿管中、下段。根据原发病确定输尿管保留输尿管长度并离断,远断端以丝线缝扎。向上游离输尿管中下段。于患侧中腹部取一圆形切口,直径约0.6cm,戳穿下组织,于腹外斜肌腱膜取一同样大小和形状的切口,并经该切口将输尿管从圆形皮肤口引出体外。间断缝合输尿管壁和腹外斜肌腱膜,以固定输尿管。以可吸收线间断缝合输尿管壁和圆形皮肤切口。纵形切开输尿管0.5cm,将输尿管末端外翻、折叠。右输尿管末端呈乳头状突出皮面0.5cm,从该乳头向输尿管插6F硅胶管,深度约20cm,或插单“J”管,乳头上接一造口袋以搜集尿液。(2)双侧：取下腹正中切口,起自耻骨联合上缘,长约15cm。逐层切开组织,于腹膜外分别找到双侧输尿管中下段并横断,远断端以4号丝线缝扎,分别于两侧中腹部各取一圆形切口,直径约0.6cm,切除其下皮下组织,于腹外斜肌腱膜取一同样大小和形状的切口,并经该切口戳穿腹内斜肌和腹横肌,分别将双侧输尿管从左右圆形切口引出体外。以4-0可吸收线间断缝合输尿管壁和腹外斜肌腱膜,以固定输尿管。以5-0可吸收线间断缝合输尿管壁和圆形皮肤切口。纵形切开输尿管0.5cm,将输尿管末端外翻、折叠。双侧输尿管末端呈乳头状突出皮面0.5cm。健康相关生活质量指不同文化和价值体系下,个体受到病情和治疗的影响时,对生活和环境的主观知觉感受,包括对身体症状、社会关系、心理情绪、环境互动等的评价。生命质量作为一个公认的疗效评价指标,能够帮助临床医生、护士站在患者的立场,选择和评价治疗、护理方案,筛选影响患者生命质量的主要因素,有针对性地对患者进行随访和完善健康教育。医学模式已经发生了变化,随着这些变化,在临床工作中,医务工作者不再只关注患者生理的治疗和康复,还要关注患者的生理、心理、社会方面的变化。生活质量调查是目前国际上对包括肿瘤在内的各种慢性疾病治疗方案筛选和评价的有效方法。所谓健康相关生活质量(HRQOL),是指在疾病、意外损伤及医疗干预影响下,与人的生活条件和事件相关的健康状态和主观满意度。本研究通过前瞻性研究传统输尿管皮肤造口术与改良术式患者的相关临床资料,应用膀胱癌特异性量表FACT-BL对在我院接受传统输尿管皮肤造口术和改良术两种术式的患者进行问卷调查,比较两种术式术后相关并发症的发生率,总体生活质量和膀胱癌相关方面生活质量的差别,并探讨产生这些差别的原因,为输尿管皮肤造口术式的选择提供健康相关生活质量方面的依据,从而提高患者术后生活质量。方法：选取2006年12月至2013年02月在广州市第一人民医院泌尿外科住院的患者。病人的入选标准：1、因各种原因需行输尿管皮肤造口术者：(1).膀胱或邻近器官的晚期恶性肿瘤、膀胱广泛受累,容量缩小,反复出血,压迫输尿管下段引起肾功能衰竭的患者；(2).患神经性膀胱功能障碍,伴有膀胱输尿管返流、上行性肾积水、反复感染及肾功能受损,不能耐受较大手术的患者。2、患者无精神疾病,能正确理解问卷内容并独立完成问卷的填写；3、患者签署知情同意书。将手术组分为传统手术组和改良手术组。其中19例行传统输尿管皮肤造口术,22例行改良输尿管皮肤造口术。病人的分组标准：从临床实际出发,病人的分组不可能做到随机分组。我们的研究根据主刀医生来进行分组,其中以谢克基教授为主刀的治疗组施行改良手术；以其他熟练掌握输尿管皮肤造口术的医生为主刀的治疗组施行传统术式。筛选出符合入选标准的病例41例,其中19例行传统输尿管皮肤造口术,22例行改良手术。收集患者手术资料,包括手术时间,术中出血量,术后住院时间,术后并发症等资料并进行统计分析。签署知情同意书,征得患者同意后收集其基本资料,包括患者姓名、性别、年龄、手术日期、手术方式、疾病类型、病理类型、肿瘤分期、分级以及患者家庭地址、联系电话、E-mai1等内容,应用膀胱癌特异性量表FACT-BL进行调查,定期邀患者来我院门诊复查,同时现场完成问卷,或通过邮寄附带回信邮资和信封,或E-mail发送电子调查表以或电话询问方式完成调查对两种术式患者术后并发症及术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月等不同时间点的生活质量进行多次问卷调查,从而动态观察两种术式患者手术后的生活质量变化情况,并对不同时间点两种术式方式患者生活质量进行比较。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,比较采用独立样本的t检验(IndependentSamplesTTest)或者秩和检验(Mann-WhitneyTest)进行分析；组间率的比较采用χ2检验,,以P=0.05作为检验水准。应用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。结果：传统手术组：男16例,女3例,年龄67.9±5.4岁；膀胱多发尿路上皮癌7例、膀胱浸润性尿路上皮癌4例,膀胱鳞癌1例,膀胱癌术后复发7例；≥T3期8例；其中单侧输尿管皮肤造口9例,双侧10例。改良手术组：男17例,女5例,年龄平均67.8±5.9岁；膀胱多发尿路上皮癌6例,膀胱癌术后复发5例,膀胱浸润性尿路上皮癌4例,膀胱尿路上皮癌合并肾盂癌2例,膀胱鳞癌2例,直肠癌侵犯膀胱1例,膀胱平滑肌肉瘤合并前列腺癌1例,膀胱癌阴道转移1例；≥T3期10例；其中单侧输尿管皮肤造口8例,双侧14例。(1)两组患者性别、年龄、性别比例、≥T3期、单数／双侧造口比例方面无统计学差异(P>0.05)；(2)、手术并发症：造口感染传统手术组高于改良手术组(P=0.036),乳头萎缩、末端坏死、外口狭窄两组之间无差异(P>0.05)；(3)、两组患者术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月时的HRQOL评分均呈逐渐升高趋势,术后1个月、3个月、6个月、9个月时两组患者HRQOL评分接近,差别无统计学意义(P>0.05)。术后12个月时,患者改良组HRQOL评分高于传统手术组患者,P=0.00<0.05,两组间差别有统计学意义。两组患者在生理状况、社会、家庭状况、情感状况及FACT-G等方面HRQOL评分接近,差别无统计学意义(P>0.05),而改良组患者在FWB、BSS得分和FACT-BL总得分方面高于传统组患者,差别有统计学意义(P<0.05)。结论：改良输尿管皮肤造口术在术后造口皮肤感染、术后12个月时HRQOL方面优于传统手术方式。因此,在患者身体状况允许的情况下,选择输尿管皮肤造口方式时应优先考虑行改良输尿管皮肤造口手术,以减少手术并发症和提高患者术后生活质量。
【作者】张泽键；
【导师】谢克基；
【作者基本信息】南方医科大学，泌尿外科，2014，博士
【关键词】输尿管皮肤造口术；膀胱癌；改良；尿流改道；比较；

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