腹腔镜辅助下胃癌全胃切除及其联合脏器切除的临床研究

【摘要】胃癌在世界范围内发病率和死亡率居于恶性肿瘤的第二位,是东南亚地区发病率最高的胃肠道恶性肿瘤。胃癌根治术可选择传统开腹术和腹腔镜辅助的胃癌根治术。进展期胃癌是指浸润到粘膜下层,进入肌层或已穿过肌层达浆膜者。胃癌D2根治术仍被认为是治疗进展期胃癌的金标准。胃癌标准的D2根治术是指,肿瘤在没有远处转移的前提下,切除近端或远端胃的2/3或全胃,并清扫肿瘤生长部位相应的第1站和第2站区域淋巴结的手术。胃癌切除范围根据手术方式而定,包括以下几种术式：①远端胃切除适应于胃远端癌,次全胃切除后,能满足近端切缘至少距肿瘤5cm以上；②近端胃切除适用于肿块<3cm癌灶,更大的肿瘤可能需要全胃切除；③全胃切除适用于弥漫型胃癌、胃近端和中部癌、胃远端癌侵犯胃体、胃多发癌。已有前瞻性研究发现,对于近端胃癌早期病例接受全胃切除或近端胃切除术后5年生存率无显著差别,但Ⅲ期和Ⅳ期行近端胃大部分切除会降低术后生存率,且术后常伴有返流性食管炎影响患者术后生活质量。日本胃癌诊治规范明确指出,对于可切除的近端胃原则上应施行全胃切除术,T1期胃癌可考虑行近端胃切除,但必须保留1/2的胃。可见对进展期近端胃癌行根治性全胃切除已趋向共识。得益于微创技术的迅猛发展,目前腹腔镜治疗进展期胃癌已被广泛认可。腹腔镜技术治疗胃癌根据手术部位以及淋巴结清扫范围的不同,存在不同的分类方法。按手术部位的不同,可分为腹腔镜下远端胃大部切除术、腹腔镜下近端胃大部切除术和腹腔镜下全胃切除术,甚至有报道运用于腹腔镜下联合脏器切除术；按淋巴结清扫范围,可分为腹腔镜下胃癌D1根治术、腹腔镜下胃癌D2根治术,甚至运用于腹腔镜下胃癌D3根治术。随着腹腔镜技术在临床中的应用,腹腔镜手术治疗胃癌已成为胃肠外科发展的一种趋势,并且取得了良好的临床效果,有取代传统开腹手术之势。已有临床研究表明,腹腔镜辅助全胃切除术是安全和可行的。但很少有临床研究将腹腔镜辅助全胃切除术和传统的开腹全胃切除术进行临床疗效等比较。由于操作技术的困难,使得腹腔镜辅助胃癌全胃切除术还不是一个胃肠外科医生普遍接受的方法。我们探讨腹腔镜辅助下根治性D2全胃切除术与传统开腹手术治疗胃癌的近期临床疗效及机体血清学变化特点。临床疗效包括手术时间,术中出血量,术后排气时间,术后住院时间,淋巴结淋巴结清扫数,术后并发症,术后肿瘤复发率等方面。机体血清学变化是指外周血CRP、CEA、CA199、CA125水平的变化。采用了回顾性分析的方法。回顾性分析我院同一手术团队2011年3月至2013年3月施行216例根治性D2全胃切除术患者的临床资料。严格纳入标准。两组临床资料具有可比性。腹腔镜组的手术方法：采用腹腔镜辅助下根治性D2全胃切除术。采用腹腔镜辅助下根治性D2全胃切除术。参照2010年第3版日本胃癌治疗指南进行D2淋巴结清扫术。用超声刀沿横结肠边缘游离并暴露大网膜,于横结肠边缘用超声刀沿无血管区切断大网膜,向左横结肠脾曲,向右至胃网膜右动脉根部,按照自下而上、先大弯后小弯的顺序进行淋巴结清扫。具体清扫顺序是：No.6、No.4d(幽门下区)→No.7、No.9、No.11p(胰腺上方区)→No.8a、No.12a、No.5(胰腺上方区)→No.3、No.1(胃小弯区)→No.4sb(脾门区)→No.10、No.lld(脾门区)→No.2(贲门左区)。在剑突下做一长度为6cm的正中线纵行切口,放置切口保护器,取出已游离的胃,于腔内用管状吻合器行食管空肠吻合、空肠输出输入襻侧吻合(食管空肠Roux-en-Y吻合)。吻合口旁常规放置引流管。开腹组采用常规开腹胃癌根治性D2全胃切除术。对两组的术中、术后情况、淋巴结清扫数目、术后并发症及术后肿瘤复发率等进行比较,分析两种手术方式的临床疗效。其中术中情况包括手术时间、术中出血量等；术后情况包括术后肠道功能恢复时间(表现为术后排气时间),术后住院时间等；术后住院时间与出院标准有关。待肛门排气、胃管拔除且消化道造影示排空良好开始进食；先流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食,出院标准为患者进半流质及馒头正常、排便正常且各项抽血指标基本正常。术后淋巴结清扫数根据术后病理计数所得。术后并发症包括肺部感染、肠梗阻、腹腔感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、胰漏、淋巴漏、切口感染及皮下气肿等。两组患者随访1-26个月,平均14个月,观察肿瘤复发情况。对患者机体血清学变化特点进行观察,观察两组手术前及术后第30天清晨血清C反应蛋白(CRP)、癌胚抗原(CEA)、CA99、CA125水平。采用免疫比浊法检测血清CRP水平。采用电化学发光分析法检测血清CEA、CA199、CA125水平。比较不同手术方式对患者上述血清学指标的变化的影响。两组患者均顺利完成手术,腹腔镜组中无一例中转剖腹。临床疗效方面比较：与开腹手术组比较,腹腔镜组手术时间延长(P<0.01),术中出血量和住院时间明显减少(P均<0.01),术后排气时间早(P<0.01),术后并发症发生率低(P<0.05)。在淋巴结清扫数方面,两组无明显差异(P>0.05)。病变、手术等任何损伤均可导致机体应激反应的发生。血清CRP可反映组织损伤程度。胃癌的机体炎症反应程度、组织损伤深度及范围较良性病变明显。CRP在术后24小时达到高峰,之后逐渐下降,术后1月CRP水平则反映癌肿清除后机体炎症反应及病变情况。我们研究发现,两组术后均可降低患者术后1月血清CRP,但观察组较对照组降低更明显(P<0.01)。肿瘤标志物是指从临床应用角度,在组织、血浆或胃液中能检测到有关生化物质基础达到一定时揭示肿瘤的存在信息。CEA在健康人血中水平甚微,最早用于内胚层恶性肿瘤胃肠癌的诊断,CEA水平的高低与胃癌肿瘤大小、局部浸润、淋巴结或者其他部位转移、预后有关。CAL199是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物,主要用于检测胰腺癌和消化道肿瘤,其在胃癌中也有一定的阳性检出率。CA125也是胃癌的一种肿瘤标志物。CA199、CA125、CA724、CEA均为肿瘤相关抗原,但均为非肿瘤特异性抗原,一种肿瘤标志物可出现于多种肿瘤中,一种肿瘤亦可出现多种肿瘤标志物。本研究显示,两组均可降低血清CEA、CA199、CA125水平。有研究发现,进展期胃癌化疗后CEA、CA199和CA125的水平显著下降,我们的研究发现胃癌术后血清中3项指标均显著下降,提示动态观察血清中这3项指标的变化可以评价胃癌术后的疗效及判断预后。随着腹腔镜技术的发展及腔镜器械的不断改进与更新,腹腔镜治疗早期胃癌及相对早期的进展期胃癌均能取得较好的近期疗效,且能达到与开腹手术相同的根治效果。腹腔镜手术的微创优势及其手术临床效果是在保证根治的前提下实现的。近年来,我国的腹腔镜下胃癌手术技术蓬勃发展,但至今腹腔镜下联合脏器切除的进展期胃癌根治术在世界范围内仍然未广泛展开,主要是因为以下几点：①对腹腔镜胃癌根治联合脏器切除的手术指征的争议；②联合脏器切除加大手术难度及手术时间,考验手术团队对术中可能出现突发情况的处理与应对,及对术后可能出现胰漏、腹腔内大出血等并发症的观察与处理；③手术后远期疗效的争议。我们通过回顾性分析我科2012年6月至2013年10月进行的11例腹腔镜胃癌根治术联合脏器切除术的病例的临床资料。探讨腹腔镜胃癌根治联合脏器切除的病例选择、开展时机及手术的可行性。结果示手术时间为(252.14±41.25)min,术中出血(366.43±153.21)ml,术后住院时间(13.27±2.58)d。术后发生肺部感染3例,胰漏2例,均经通畅引流治疗痊愈。无吻合口漏及腹腔内出血病例。无死亡病例。随访至今无肿瘤复发或转移。结论：1.在拥有熟练的腹腔镜操作技术及较强的临床解剖理念前提下,腹腔镜辅助下根治性D2全胃切除术治疗胃体上段、胃底贲门癌是安全可行的。腹腔镜辅助下根治性D2全胃切除术具有微创优势,术中出血量少,术后恢复快,术后并发症少等优点,能够有效切除癌组织,同时能够有效进行淋巴清扫,更能取得良好的临床近期疗效。胃癌患者血清CRP在手术治疗1月较术前下降,腹腔镜手术能更好减低组织损伤。CEA、CA199、CA125是常见的肿瘤标志物。胃癌患者血清CEA、CA199、CA125在手术治疗1月较术前下降。腹腔镜辅助下根治性D2全胃切除术的远期疗效尚待高质量、大样本的多中心、前瞻性随机对照研究的开展来进一步论证。2.腹腔镜胃癌根治术联合脏器切除在选择合适的病例的情况下,正确的解剖理念的引导下,在积累较多腹腔镜辅助下根治性D2切除术的经验基础上开展是安全可行的,可进行尝试与探索。
【作者】黄智清；
【导师】李国新；
【作者基本信息】南方医科大学，外科学（专业学位），2014，博士
【关键词】进展期胃癌；腹腔镜；全胃切除术；C反应蛋白；肿瘤标志物；联合；

【参考文献】
[1]赵欣莹.《华盛顿邮报》英文社论写作特点探析[D].上海外国语大学,新闻学,2013,硕士.
[2]褚勤.心肌微环境下NKX2-5基因诱导MSCs向心肌分化[D].河北医科大学,人体解剖与组织胚胎学,2013,硕士.
[3]肖娟定.几种多孔骨架材料的快速制备及其吸附、荧光传感性质研究[D].安徽大学,无机化学,2014,硕士.
[4]彭宇,姜红兰,杨智明,乔立岩,刘旺.基于DSP和FPGA的通用数字信号处理系统设计[J].国外电子测量技术,2013,01:17-21.
[5]吴霜.卑微、平淡与破碎：露丝·斯通的生活诗学研究[D].中国矿业大学,英语语言文学,2014,硕士.
[6]江现强.TTF-1、VEGF及FGF3在甲状腺癌中的表达研究[D].广西医科大学,普通外科胃肠腺体,2004,硕士.
[7]傅质馨,袁越.海上风电机组状态监控技术研究现状与展望[J].电力系统自动化,2012,21:121-129.
[8]陈飞.有轨电车控制策略分析与研究[D].北京交通大学,2014.
[9]周敏子,周皓峰,王晨,汪卫,施伯乐.使用频繁结构提炼网络权威资源[J].计算机研究与发展,2004,10:1614-1620.
[10]覃晓丹.外资银行监管法律制度研究[D].对外经济贸易大学,国际法,2004,硕士.
[11]曹玫.纵横双向渗透美国人的BI成长方略[J].电子商务,2004,09:60-61.
[12]姜培玉.两足机器人动态步行研究[D].西北工业大学,机械电子工程,2004,硕士.
[13]王秋姣.水分胁迫对三种彩叶植物的影响研究[D].中南林业科技大学,园林植物与观赏园艺,2013,硕士.
[14]鲍文薇.平安城区空间尺度的控制与延续[D].西安建筑科技大学,城市规划与设计,2013,硕士.
[15]周乐.西南大学校园植物景观视觉美学评价及优化研究[D].西南大学,园林植物与观赏园艺,2013,硕士.
[16]韵文杰.一种平衡能力康复训练台的设计与研究[D].河北大学,控制理论与控制工程,2014,硕士.
[17]李光飞.基于液动力修正的锥阀振动特性研究[D].西南交通大学,机械电子工程,2013,硕士.
[18]曹晓萌.丁坝群作用尺度理论及累积效应机理研究[D].浙江大学,水工结构工程,2014,博士.
[19]王青.明清时期痰瘀互结证的证素特征及治疗规律研究[D].云南中医学院,中医诊断学,2012,硕士.
[20]吴丹丹.建筑表皮设计在现代展览型建筑中的发展研究[D].东北师范大学,设计艺术学,2012,硕士.
[21]蒲鑫.生物发光断层成像的光源稀疏重建算法研究[D].西北大学,通信与信息系统,2014,硕士.
[22]刘克法.基于DSP的混沌加密卡的研究[D].黑龙江大学,通信与信息系统,2013,硕士.
[23]石婕暄.以提高化学发光强度为导向的碳量子点的功能化及其对Co（Ⅱ）高选择性的传感[D].北京化工大学,2013.
[24]姜晓燕.超薄太赫兹长焦深透镜的设计、制作和表征[D].首都师范大学,光学工程,2014,硕士.
[25]张武军,何奔腾,洪光辉,饶玉凡.同杆并架双回线路行波差动保护[J].电力系统自动化,2008,17:66-71.
[26]刘博.双并联型有源电力滤波器的研究与设计[D].东北大学,控制理论与控制工程,2010,硕士.
[27]刘洋.取代苯类化合物对水生生物急性毒性的半经验量化计算研究[D].内蒙古大学,物理学,2013,硕士.
[28]杨帆.教师开场白的语步分析[D].山西师范大学,外国语言学及应用语言学,2013,硕士.
[29]叶健,葛临东,吴月娴.一种优化的RBF神经网络在调制识别中的应用[J].自动化学报,2007,06:652-654.
[30]尚莹莹.亚临床甲减对冠心病及冠心病相关危险因素的影响[D].吉林大学,临床医学,2013,硕士.
[31]郭丹青,吕继东,王淑灵,唐涛,詹乃军,周达天,邹亮.中国高速铁路列控系统的形式化分析与验证[J].中国科学:信息科学,2015,03:417-438.
[32]蒋鑫.高铁城市范围单侧高层建筑特殊声屏障声学研究[D].西南交通大学,环境工程,2014,硕士.
[33]汤青慧.土地整理环境影响评价指标体系的研究[D].武汉大学,2004.
[34]冯运卿,李雪梅,李学伟.基于熵权法与灰色关联分析的铁路安全综合评价[J].安全与环境学报,2014,02:73-79.
[35]徐效凤.星形胶质细胞中血红素加氧酶-1在MPTP致PD模型小鼠中的作用研究[D].青岛大学,生理学,2013,硕士.
[36]张孟清.高中古代散文教学与学生健全人格的培养[D].河北师范大学,学科教学,2013,硕士.
[37]许翠花.小儿气管插管非计划性拔管的调查和临床实践指南构建[D].复旦大学,护理学,2012,硕士.
[38]隋毅.基于驾驶模拟实验的手机通话对驾驶安全的影响研究[D].北京交通大学,2013.
[39]宋霞萍.基于STM32的小型智能家居系统设计[D].中南林业科技大学,计算机技术,2014,硕士.
[40]李少敬.中国学生英语限制性定语从句中代词误用现象研究[D].宁波大学,外国语言学及应用语言学,2014,硕士.
[41]元勇军.金属铱配合物在光致析氢中的性能研究[D].南京大学,材料学,2014,博士.
[42]葛创.肠道菌群组改变与结肠癌发生发展的相互关系[D].复旦大学,外科学,2012,硕士.
[43]姜传彦.基于OpenGL的科学计算可视化方法研究与应用[D].东北大学,系统工程,2010,硕士.
[44]王海燕.东福彩显公司人员流失问题的研究[D].大连理工大学,工商管理,2004,硕士.
[45]卢洋.基于点模式的自动指纹识别算法研究及应用[D].南京气象学院,系统分析与集成,2004,硕士.
[46]祝蓉.克里姆特绘画对中国传统美术元素的借鉴[D].渤海大学,美术学,2014,硕士.
[47]李琴.蛹虫草硒营养及其硒多糖的特性与功能评价[D].湖北民族学院,野生动植物保护与利用,2014,硕士.
[48]牛军剑.宽频响应二氧化钛纤维的制备、表征及其光催化性能研究[D].山东大学,环境科学与工程,2013,硕士.
[49]童姗.复杂信号环境下雷达信号分选算法研究[D].江苏科技大学,信号与信息处理,2014,硕士.
[50]苗翠霞.几类分批排序和在线排序问题的复杂性[D].曲阜师范大学,运筹学与控制论,2004,硕士.