经尿道双极等离子前列腺剜除术与经尿道双极等离子前列腺电切术治疗前列腺增生症的随机对照研究

【摘要】背景良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病,其主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benignprostaticenlargement,BPE)、尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction,BOO)和以下尿路症状(lowerurinarytractsymptom,LUTS)为主的临床症状。BPH具有临床进展性,其发病率随患者年龄增长而增加,相应的,症状亦随年龄的增加而进行性加重。BPH患者疾病进展的最终表现形式是接受外科手术治疗。随着人类社会经济、科技的不断发展,人类寿命得到较大延长,老年人比例不断增加,人口老龄化将加快到来。尤其在中国,人口老龄化已日趋严峻,截止2013年底,中国老年人口数量已突破2亿人,老龄化水平达到14.8%,远高于国际社会老龄化标准。且未来40年,中国人口老龄化将逐步达到峰值,中国将成为全球老年人口最多的国家,占全球老年人口总量的五分之一,也将是世界上人口老龄化发展速度最快的国家之一。目前我国男性的人均预期寿命延长到72岁,随着我国社会经济和科技的不断发展,今后我国男性的人均预期寿命将进一步得到延长。在未来的数十年内,人口老龄化的加速及男性预期寿命的延长,将会产生更庞大的BPH患者人群,加之人口寿命的延长相应延长了临床治疗的时间,将会产生更加高昂的医疗费用,并占用更多的医疗资源。这使得我国泌尿外科临床工作、医疗卫生事业发展乃至全社会的发展面临一个亟待解决的严峻课题。目前,手术治疗BPH的“金标准”仍然是经尿道前列腺电切术(TURP)。其具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦少、疗效确切,住院时间短等一系列优势,在临床广泛被使用。但其也有不适用于较大体积前列腺(80m1)、切除不彻底、术后残留腺体组织较多(50%)、手术并发症发生率较高等缺点。另外,由于开放手术能够沿着外科包膜彻底摘除前列腺增生组织,远期复发率仅为6%左右,而TURP则必定会有增生的前列腺组织残留,远期复发率达16%～17%(5～8年)。所以泌尿外科医生做了大量的临床研究和探索,希望发明一种同时兼有两者优势,而又消除两者缺点的创伤更小,疗效更好,安全性更高的方法。经尿道前列腺剜除术(TUERP)是我国学者融合了开放前列腺摘除术与TURP两者的技术优点而独创的手术方式。它从解剖学角度出发,找到增生腺体和外科包膜之间的层面,并沿此包膜平面完整球面剥离增生腺体,然后再切除腺体组织。该术式既具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点,又能达到开放手术的彻底性、不复发的效果,而且安全性高,是BPH手术治疗上革命性的突破。多项研究证实经尿道剜除术安全、有效、可行、术后并发症少,是理想的前列腺增生症的手术治疗方法。经尿道微创手术治疗前列腺增生症的安全性及有效性会受到手术设备仪器的限制。与传统单极电切系统相比较,双极等离子电切系统不需要专门的负极板,具有以下特点：低温切割、组织热损伤小；采用生理盐水作为冲洗液,极少发生电切综合症(TURS);止血高效、可靠,术中及术后出血少；独特的“被膜保护”作用使包膜穿孔发生率下降；无负极回路板,防止电击和灼伤。双极等离子体电切系统突破了单极电切手术系统的局限性,是经尿道微创手术治疗前列腺增生症的又一大进步。将等双极离子体的优越性能作为经尿道前列腺剜除术(Transurethralenucleationandresectionoftheprostate,TUERP)的能量载体,即产生了经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术(Transurethralplasmakineticenucleationoftheprostate,TPKEP)。有临床研究显示,经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术治疗BPH安全、可行,与经尿道等离子双极电切术(Transurethralplasmakineticresectionoftheprostate,TPKRP)相比较,疗效相似,但TPKEP术中切除增生腺体更彻底,手术时间却较短,出血较少,安全性更高。已有学者提出TURP不应该再是手术治疗前列腺增生症的金标准,“经尿道前列腺剜除术(TUERP)”才是未来BPH腔内微创治疗的趋势,不远的未来有可能替代TURP成为BPH外科治疗新的“金标准”。然而也有循证医学meta分析认为,这些临床证据级别较低,仅为谨慎推荐使用。并且目前对于TPKEP术后尿失禁等后术后并发症情况仍存在较多争议,限制了经尿道双极等离子前列腺剜除术的临床推广应用。目的本研究通过与经尿道双极等离子体前列腺电切术的对比,评价经尿道双极等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症的安全性、有效性及可行性,为经尿道双极等离子体前列腺剜除术的进一步临床推广应用提供科学依据。方法本研究采用随机对照、单盲、单中心、平行组设计,分段均衡随机化分组,以经尿道双极等离子前列腺电切术组为对照组,以经尿道双极等离子前列腺剜除术组为实验组,对比分析两组术前、围手术期及术后随访的观察指标数据。2012年08月至2013年08月期间,共计136例符合纳入标准的BPH患者被纳入本研究。将这136例病例分段均衡随机化分组,其中68例行经尿道双极等离子前列腺电切术,另外68例行经尿道双极等离子前列腺剜除术。术者均为我院泌尿外科副高以上职称的专家教授,年资及手术例数接近,手术熟练程度接近,均具有丰富的TURP操作经验并熟练掌握“经尿道前列腺剜除术”,本研究开始前,均统一培训并达成手术操作步骤基本共识,以尽量减少因操作者因素所造成的差异。两组患者术前均测血清前列腺特异性抗原(PSA),以经直肠B超测定前列腺体积(PV),尿动力学检查测定最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR),问卷调查国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL),血钠离子浓度(Na+)和血红蛋白浓度(Hb),手术开始前和结束后分别测中心静脉压(CVP)。术中详细记录手术时间、术中并发症发生情况、获取标本的重量。另外,术中还记录冲洗液总量并留取样本化验其血红蛋白含量用以计算术中出血量。术后使用国际尿失禁协会(ICS)推荐的1h尿垫试验(padtesting)对术后尿失禁进行判断。于术后拔除导尿管后第24h、术后每周分别行尿垫试验,并记录数据,四周后仍有尿失禁者每月随访观察,直至恢复。于术后第3、6个月时间点随访并记录Qmax.PVR.IPSS.QOL等随访指标数据。本研究需要收集的研究指标数据包括：术前PSA.PV.Qmax.PVR.IPSS.QOL.Na+、Hb.CVP;术中手术时间、出血量、获取标本的重量及术中并发症发生情况(包膜穿孔、经尿道电切综合征、膀胱损伤、直肠损伤等)；术后膀胱冲洗时间、留置导尿时间、术后住院时间及术后并发症情况(继发性出血、短期尿失禁、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、尿道膀胱刺激征、拔除尿管后尿潴留)。术后拔除导尿管后24小时、术后第1、2、4周的尿垫试验结果,术后分别第3、6个月时间点随访指标Qmax.PVR.IPSS.QOL.将这些数据进行统计学分析,对两组手术的术安全性、有效性进行比较分析。结果1、剜除组与电切组两组术前一般情况比较：年龄(71.68±6.94岁VS71.76±7.04岁).PV(68.31±22.29mlVS66.99±18.76ml).IPSS(23.51±2.79分VS23.15±3.36分)、QOL(4.50±0.70分VS4.68±0.70分)、PVR(59.82±24.56mlVS62.21±24.96ml).Qmax(6.04±2.08ml/sVS6.32±1.71ml/s).PSA(3.39±0.95ng/mlVS3.35±1.20ng/ml).Na+(141.64±1.78mmol/LVS141.86±1.62mmol/L).Hb(136.04±8.28g/LVS139.18±14.48g/L).CVP(6.76±0.65cmH20VS6.81±0.65cmH20),两组的组间特征比较,无显著统计学差异(P>0.05),两组之间具有可比性。2、术中剜除组发生2例(2.9%)包膜穿孔,电切组为9例(13.2%),两组间比较,有显著统计差异(P<0.05),说明剜除组术中包膜穿孔发生率小于电切组。两组均无死亡病例发生,均未发生TURS.膀胱损伤、直肠损伤、闭孔神经反射等并发症。两组患者术中、术后均未输血。剜除组与电切组两组手术术中、术后均未发生严重低钠血症；术前、术后血钠比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示两组对患者内环境的影响相似。剜除组和电切组两组术后CVP比较(7.58±0.92cmH20VS8.34±0.82cmH20),剜除组CVP低于电切组,差异有显著性(P<0.05)。表明剜除组术中冲洗液吸收进入循环系统的量更少,对循环系统的容量影响更小,手术安全性更高。3、剜除组与电切组两组围手术期观测指标：手术时间(49.50±16.49minVS61.48±19.68min).术中出血量(61.24±26.30mlVS90.12±33.12ml)、膀胱冲洗时间(12.88±2.52hVS23.40±2.68h)、导尿管留置时间(35.88±6.79hVS79.03±9.54h)、术后住院时间(4.97±0.65dVS6.28±0.64d)、获取标本的重量(39.28±13.57gVS25.69±8.22g)、偶发癌检出剜除组6例(8.8%),电切组未检出,两组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),提示剜除组在这些方面均优于电切组。术后尿道膀胱刺激征剜除组9例(13.3%),电切组19例(27.9%),剜除组尿道膀胱刺激征发生率小于电切组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。剜除组术后未发生术后继发性出血和再次留置尿管事件,电切组各发生2例(2.9%),组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。4、术后3个月时随访,剜除组患者与电切组Qmax.PVR.IPSS.QOL分别为：(20.99±2.54ml/sVS20.32±1.63ml/s).(4.94±3.11mlVS4.65±3.25ml)、(2.93±0.72分VS2.97±0.75分)、(1.40±0.52分VS1.44±0.58分),6个月时随访,Qmxa.PVR.IPSS.QOL分别为：(21.57±2.55ml/sVS21.65±2.07ml/s)、(3.66±2.40mlVS3.21±2.33ml).(2.24±0.79分VS2.26±0.59分)、(1.12±0.50分VS1.16±0.61分)。两组患者术后3、6个月的Qmax.PVR、IPSS、QOL分别与术前比较,组内比较,差异均有统计学意义(P<0.05),说明患者术后3、6个月Qmax、PVR、IPSS、QOL较术前均有明显改善；两组患者术后3个月与6个月的Qmax、IPSS、QOL情况比较,组内比较,差异有统计学意义(P<0.05),提示Qmax、IPSS、QOL术后3到6个月得到继续改善；两组患者术分别后3个月的PVR情况与6个月时比较,组内比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月Qmax、PVR、IPSS、QOL’情况剜除组与电切组组间比较,差异无统计学著意义(P>0.05),提示两种术式在改善Qmax、PVR、IPSS、QOL方面效果相似。5、两组尿失禁发生率比较：两组患者术后尿失禁发生情况为拔除尿管后24小时剜除组10例(14.7%),电切组6例(8.8%)。拔除尿管后1周时剜除组8例(11.1%),电切组3例(4.4%),组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。拔除尿管后2周时剜除组1例(1.5%),电切组0例。差异无统计学意义(P>0.05),表明两组术后尿失禁发生率及恢复速度相似。术后2周时电切组无尿失禁病例,剜除组仍有1例尿失禁(张力性尿失禁),坚持训练盆底肌,于术后8周恢复。2组均未出现永久性尿失禁。6、两组尿失禁程度比较：拔除导尿管后24h尿失禁程度为,中度：剜除组9例,漏尿量(6.14±1.62)g/h,电切组6例,漏尿量(3.47±0.84)g/h,两组漏尿量虽有统计学差异(t=3.706,P=0.003<0.05),但均属中度尿失禁范围(1g<1h漏尿<10g)；重度：两组均无发生；极重度：剜除组1例,漏尿量为68.6g/h,电切组无发生,两组比较,尿失禁程度上无差异。术后1周尿失禁程度为,中度：剜除组7例,漏尿量(3.31±0.41)g/h,电切组3例,漏尿量(2.73±0.85)g/h,两组漏尿量无统计学差异(t=1.526,P=0.116>0.05)；重度：两组均无；极重度：剜除组1例,漏尿量为57g/h,电切组无发生。2组比较尿失禁程度上仍无差异。术后2周时仅剜除组有1例极重度尿失禁,坚持训练盆底肌,于术后8周恢复。结论1、经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症短期手术疗效不差于、甚至超过经尿道双极等离子前列腺电切术。2、经尿道双极等离子前列腺剜除术手治疗良性前列腺增生症手术安全性高于经尿道双极等离子前列腺电切术。3、经尿道双极等离子前列腺剜除术更适合用于治疗高龄、高危、大体积的BPH患者。4、经尿道双极等离子前列腺剜除术术中、术后并发症发生率低,术后恢复时间短,总体上优于经尿道双极等离子前列腺电切术,是治疗BPH比较理想的方法,有可能替代传统的TURP成为前列腺增生症手术治疗新的“金标准”。5、与经尿道双极等离子前列腺电切术相比,经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症,暂时性尿失禁的发生率相同,程度相同,恢复速度相同,真性尿失禁发生率并不增加。6、经尿道双极等离子前列腺剜除术对前列腺偶发癌的检出率高于经尿道双极等离子前列腺电切术,有利于前列腺偶发癌早期发现和治疗。7、本研究显示经尿道双极等离子前列腺剜除术是未来BPH腔内微创治疗的趋势,具有广阔的临床应用前景,但其安全性及有效性仍有待大样本随机对照研究及长期的随访进一步证实。
【作者】刘俊峰；
【导师】刘春晓；
【作者基本信息】南方医科大学，泌尿外科（专业学位），2014，博士
【关键词】良性前列腺增生症；经尿道双极等离子前列腺电切术；双极等离子体；经尿道双极等离子前列腺剜除术；经尿道前列腺电切术；

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