幕上蛛网膜形态、分类、分布及其在脑膜瘤显微手术中的临床意义

【摘要】研究背景和目的1664年,GerardusBlasius首次发现并命名了蛛网膜。1875年Key和Retzius第一次系统描述了蛛网膜池。19世纪50年代,Liliequist命名了由Key等发现的Liliequist膜。1976年,神经外科巨匠Yasargil根据术中所见系统地描述了脑池的显微解剖,并将显微外科理念带入神经外科手术中。随后,Rhoton对幕上下脑池的显微解剖、构成、内容物进行了系统而详尽的描述。目前,蛛网膜被分为外层蛛网膜和内层蛛网膜,内层蛛网膜包括构成脑池各壁的膜片状蛛网膜,同时也包括分散在脑池内、神经血管旁的蛛网膜小梁。以往的蛛网膜研究,着重于成形的、膜片状的内层蛛网膜的研究上。但是内层蛛网膜还包括一些形态不规则、粗细不同、起止不同的蛛网膜小梁,目前尚无对其较为系统的研究。这些小梁,以不同的形态分布在蛛网膜下腔内,对神经和血管有“牵一发而动全身”的影响。因此,有必要对内层蛛网膜进行进一步深入系统研究。脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤之一,占颅内肿瘤20%左右。2007年版中枢神经系统病理分类将其分为WHOⅠ-Ⅲ级,共15个病理亚型。其中WHOⅠ级肿瘤占90%以上,WHOⅡ级肿瘤占5%-8%,WHOⅢ级肿瘤仅占3%-5%。目前认为,脑膜瘤起源自蛛网膜颗粒上的帽状细胞,理论上,凡是有蛛网膜的部位,均可发生脑膜瘤。因此,颅内蛛网膜对脑膜瘤的发生、发展、手术均有重要意义。脑膜瘤是蛛网膜外肿瘤,尤其是颅底脑膜瘤,在向颅内生长过程中,外层蛛网膜起了隔绝肿瘤和脑实质、颅内神经血管的作用；同时,一些特定部位,如垂体柄和颈内动脉床突段,外层蛛网膜可形成蛛网膜袖套,这些袖套对相应部位的脑膜瘤的显微手术有重要意义。再者,内层蛛网膜形态各异、起止点有所不同。膜片状内层蛛网膜可以起到类似外层蛛网膜一样的作用,阻隔肿瘤向邻近脑池扩展,同时对邻近脑池内神经血管结构提供保护、分离界面；而条索状的内层蛛网膜,可以附着于外层蛛网膜和神经血管、神经与神经、血管与血管以及神经与血管之间,在脑膜瘤发生发展过程中,可能成为脑膜瘤累及周围神经血管的媒介,处理不当则引起神经血管受损。因此,进一步对蛛网膜,尤其是内层蛛网膜进行深入研究,建立膜性神经外科理念,并将其应用在脑膜瘤显微外科手术中,使之精细化和艺术化,是十分必要的,也是转化医学最终目的之一。材料和方法1、幕上蛛网膜形态、分类、分布的研究6例12侧成人头颅标本,经10%福尔马林充分固定后,部分头颅标本在动脉系统灌注红色乳胶,静脉系统灌注调配的蓝色乳胶。1例尸头模拟幕上翼点入路开颅,1例利用内镜经过翼点入路进行探查,以便探查侧裂池和鞍旁脑池内层蛛网膜形态结构和分布,1例模拟前纵裂入路,1例模拟双侧额下入路,以探查中线部位脑池蛛网膜特点。另2例尸头在保持基底蛛网膜完好前提下,将颅底骨质完全剥除,暴露脑底面,以观察基底池蛛网膜形态及分布。同时查阅近期解剖清晰、蛛网膜结构容易辨认的开颅和内镜手术录像,描述并记录特定部位外层蛛网膜袖套、蛛网膜下腔(各脑池)内层蛛网膜形态、起止点及分布并讨论上述结构的临床意义。2、鞍上脑膜瘤分型及手术意义回顾性分析自2000年至2008年资料完整的鞍上脑膜瘤患者106例。根据术前MRI将肿瘤分为以下几型：肿瘤基底位于蝶骨平台后缘,肿瘤向前颅窝底扩展者,极少累及视路者为A型；肿瘤基底位于视交叉沟-鞍结节,主要累及视路者,较少累及垂体柄者为B型；肿瘤位于鞍结节-鞍膈,可同时累及视神经和垂体柄者,为C型,其中当视交叉前置时,肿瘤由于受到视交叉阻挡,很少突然前颅窝,而向上突入三脑室底者,为Cl型；当非前置型视交叉时,肿瘤突入视交叉前间隙,向上突出不明显者,为C2型。分析比较各型术前表现、术中所见及术后并发症,探索影响肿瘤全切除程度、无进展生存时间(PFS)、复发的因素。3、蛛网膜在蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术的临床意义回顾性分析自2000年至2008年资料完整的蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者33例。根据术前MRI肿瘤基底位置及生长方向将肿瘤分为两组,肿瘤由蝶骨嵴内1/3起源,生长方向向外者为A组；起源相同,但生长方向朝内侧,为B组。分析比较各型术前表现、术中所见及术后并发症,探索影响肿瘤全切除程度、无进展生存时间(PFS)、复发的因素。结果1、幕上蛛网膜形态、分类、分布的研究颅内蛛网膜根据其所在部位,可以分为外层蛛网膜和内层蛛网膜。外层蛛网膜在垂体柄、颈内动脉床突段处形成袖套样结构,该袖套样结构对垂体柄、颈内动脉周围来源的脑膜瘤的显微手术切除具有重要的意义。颅内内层蛛网膜根据起源及附着部位,可以分为固有内层蛛网膜(inherentinnerarachnoid,ⅡA)和附着内层蛛网膜(adherentinnerarachnoid,AIA)。ⅡA一般起自外层蛛网膜,可以直接或者间接(从外层蛛网膜发出后,先和神经/血管联系,再止于软膜)连接于软膜；AIA则一般不和外层蛛网膜发生联系,主要分布在脑池和蛛网膜下腔内,连接于神经-神经、神经-血管、血管-血管及神经/血管-软膜之间。ⅡA主要包括经典的已经命名的内层蛛网膜,主要分布在脑池交界处和颅内主要血管分叉处,起分隔脑池、构成脑池壁作用；AIA主要包括既往没有系统命名的蛛网膜系带,在脑池和蛛网膜下腔广泛分布。其中在视交叉池、侧裂池、终板池、脚间池有较多的分布。在主要血管发出穿支动脉处也有较多的分布。AIA主要起到加固、悬吊血管神经作用。根据手术显微镜下看到的内层蛛网膜形态,分为丝状内层蛛网膜(silk-likeinnerarachnoid,SLIA)、索状内层蛛网膜(cord-likeinnerarachnoid,CLIA)、带状内层蛛网膜(band-likeinnerarachnoid,BLIA)和膜状内层蛛网膜(film-likeinnerarachnoid,FLIA)。形态分类没有绝对标准,当膜片状蛛网膜不完整时,可以看成由带状、索状蛛网膜混合构成；而当带、索、丝状蛛网膜比较密集时,可以形成类似膜片状的膜性结构。2、鞍上脑膜瘤分型及手术意义106例鞍上脑膜瘤患者中,男性32例,女性74例。平均年龄48.5±13.1岁(20-78岁)。A型肿瘤平均直径为2.56±0.91cm,B型肿瘤平均直径为2.45±0.61cm,C1型肿瘤平均直径为3.13±0.67cm,C2型肿瘤平均直径为2.32±0.62cm。不同类型肿瘤最大直径比较,差异有统计学意义。术前影像学检查可见57例患者前交通复合体被肿瘤累及(53.8%)。其中C2型肿瘤影像学上前交通复合体累及率最高,为76.1%(35/46),其次分别为B型51.9%(14/27)、C1型27.3%(3/11)和A型22.7%(5/22)。各类型肿瘤影像学上前交通复合体受累率差异有统计学意义。46例患者垂体柄被肿瘤累及(43.4%)。其中C1型肿瘤影像学上垂体柄累及率最高,为90.9%(10/11),其次分别为C2型60.9%(28/46)、B型29.6%(8/27)和A型0(0/22)。各类型肿瘤影像学上垂体柄受累率差异有统计学意义。82例患者(77.4%)术前有视力异常,其中视力异常最常见于C2型肿瘤,为97.8%(45/46),其次分别为C1型(90.9%,10/11)、B型(88.9%,24/27)、A型(13.6%,3/22)。各类型肿瘤术前视力异常率之间差异有统计学意义。68例患者(64.2%)术前有不同程度的头痛,其中术前头痛最常见于C2型肿瘤,为76.1%(35/46),其次分别为A型(63.6%,14/22)、C1型(54.5%,6/11)、B型(48.1%,13/27)。各类型肿瘤术前头痛之间差异无统计学意义。术前内分泌障碍发生率为55.7%(59/106)。其中最常见于C1型患者,发生率为100%(11/11),其次分别为C2型(80.4%,37/46)、B型(33.3%,9/27)和A型(9.1%,2/22)患者。各类型肿瘤术前内分泌障碍发生率之间有统计学差异。106例患者中,19例(17.9%)行眉弓锁孔开颅；51例(48.1%)行翼点(额颞)开颅；36例(34.0%)行前纵裂开颅。18例(81.8%)A型肿瘤通过眉弓锁孔入路切除；19例B型肿瘤(70.4%)和全部C1型肿瘤通过额颞入路切除；26例(56.5%)C2型肿瘤经前纵裂入路行手术切除。各型肿瘤手术入路使用率方面差异有统计学意义。本组患者中全切除是指严格意义上全切除(SimpsonⅠ-Ⅱ级)。未能达到严格意义全切除患者包括残存肿瘤量<5%和SimpsonⅢ级切除患者。部分C1和C2型肿瘤,肿瘤起源鞍膈,靠近垂体柄,肿瘤切除后,有时为了防止对垂体柄的热损伤而没有将受累的鞍膈电凝,此部分肿瘤也归入未能达到严格意义全切除患者。A型肿瘤全切除率最高,为86.4%(19/22),其次为B型85.2%(23/27),C2型80.4%(37/46)和Cl型45.5%(5/11)。不同型别肿瘤全切除率差异有统计学意义。和肿瘤未能达严格意义的全切除有关的因素为：肿瘤类型、肿瘤大小、术前垂体功能低下、术前视力障碍、MRI上垂体柄受累,采取的手术入路和术中视神经管受累。多因素回归分析后,肿瘤类型是唯一未能达严格意义的全切除有统计学意义的预测因子。在随访期内,34%患者出现不同程度视力下降。肿瘤类型、术前垂体功能低下、术前视力下降、年龄组、手术入路和切除程度均和术后视力下降有关。多因素结果分析显示手术入路是术后视力下降唯一有统计学意义的预测因子。术后55例患者(51.9%,55/106)出现垂体功能减退。肿瘤类型、肿瘤大小、术前头痛、术前垂体功能低下、术前视力下降、MRI上垂体柄受累、前交通复合体受累、手术入路、术中视神经管受累、切除程度都和术后垂体功能减退有关。多因素结果分析显示手术入路和肿瘤类型是术后垂体功能低下有统计学意义的预测因子。随访期内,14(14.0%,14/100)例患者出现肿瘤复发。肿瘤复发与肿瘤类型、肿瘤大小、术前垂体功能低下、术前视力下降、术前MRI肿瘤累及垂体柄、WHO分级及手术切除程度相关。多因素结果分析显示切除程度是术后复发唯一有统计学意义的预测因子。术后平均无进展生存期为102.9±3.2月,无进展生存率为86%。各类型肿瘤无进展生存率和无进展生存期(月)分别如下：A：95%,103±3.9；B：92.6%,107±4.6,C1:33.3%,55.6±8.3;C2:88.6%,105.3±4.5。各类型肿瘤无进展生存时间差异有统计学意义(K-M生存分析,χ2=27.669,P<0.001)。3蛛网膜在蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术的临床意义33例患者中,其中男性11例,女性22例。年龄25-67岁,平均年龄为48.7岁(48.7±12.5)。病程5月到46月,平均9.3月(9.3±3.8)。A型肿瘤13例,占39.4%；B型20例,占60.6%；肿瘤最大直径平均值为3.6cm(2.1-5.2cm);A型肿瘤平均直径为3.13±0.54cm(2.1-4.1cm),B型肿瘤平均直径为3.96±0.57cm(3.2-5.2cm)。不同类型肿瘤最大直径比较,差异有统计学意义。18例患者(54.5%)术前有不同程度视力异常,其中84.6%(11/13)A型肿瘤有视力异常；35.0%(7/20)B型肿瘤术前有不同程度视力异常。各类型肿瘤术前视力异常率之间差异有统计学意义。10例患者(30.3%)术前有不同程度的眼外肌麻痹,其中53.8%A型肿瘤(7/13)出现眼外肌麻痹,15.0%(3/20)B型肿瘤出现眼外肌麻痹。各类型肿瘤术前眼外肌麻痹差异有统计学意义。17例(51.5%)患者有术前头痛,其中38.5%A型肿瘤(5/13)术前出现头痛,60.0%(12/20)B型肿瘤术前出现头痛。各类型肿瘤术前头痛差异无统计学意义。术前内分泌障碍较罕见,发生率为6.1%(2/33)。2例(15.4%)均见于A型患者,B型患者末见术前内分泌异常。统计分析后,内分泌障碍发生率之间无统计学差异。33例患者在手术中,A型肿瘤和颈内动脉三种关系分别为：无受累7.7%(1/13),颈内动脉及分叉受累但有蛛网膜隔离者占38.5%(5/13),颈内动脉及分叉受累但无蛛网膜隔离占53.8%(7/13)；B型肿瘤和颈内动脉三种关系分别为：无受累20.0%(4/20),颈内动脉及分叉受累但有蛛网膜隔离者占65.0%(13/20),颈内动脉及分叉受累但无蛛网膜隔离占15.0%(3/20)。两型肿瘤和颈内动脉的关系差异无统计学意义。进一步比较两型肿瘤累及颈内动脉的特点,发现A型肿瘤累及颈内动脉且有蛛网膜相隔占41.7%(5/12,),累及颈内动脉但没有蛛网膜相隔占58.3%(7/12)；B型肿瘤累及颈内动脉且有蛛网膜相隔占81.3%(13/16),累及颈内动脉但没有蛛网膜相隔占18.8%(3/16),二者之间有统计学差异。A型肿瘤和海绵窦三种关系分别为：无受累23.1%(3/13),仅外侧壁受累占23.1%(3/13),侵入海绵窦外侧壁间占53.8%(7/13)；B型肿瘤和海绵窦三种关系分别为：无受累75.0%(15/20),仅外侧壁受累占15.0%(3/20),侵入海绵窦外侧壁间占10.0%(2/20)。两型肿瘤和海绵窦的关系差异有统计学意义。A型肿瘤中,视神经管受累7例(53.8%),无受累6例(46.2%)；B型肿瘤中,视神经管受累6例(30.0%),无受累14例(70.0%)。两型肿瘤和视神经管的关系差异无统计学意义。A型肿瘤和视路三种关系分别为：无受累15.4%(2/13),视路受累但有蛛网膜隔离者占69.2%(9/13),视路受累但无蛛网膜隔离占15.4%(2/13)；B型肿瘤和视路三种关系分别为：无受累65.0%(13/20),视路受累但有蛛网膜隔离者占35.0%(7/20),视路受累但无蛛网膜隔离占0(0/20)。两型肿瘤和视路的关系差异无统计学意义。A型肿瘤全切除率为61.5%(8/13),B型肿瘤全切除率为85.0%(17/20)。不同型别肿瘤全切除率差异有统计学意义。术前和肿瘤未能达严格意义的全切除有关的因素为：肿瘤类型、眼外肌麻痹。Logistic多因素回归分析后,肿瘤类型和眼外肌麻痹都是未能达严格意义的全切除有统计学意义的预测因子,其中术前眼外肌麻痹是最重要的预测因子。术中术后因素中,颈内动脉及其分叉受累、海绵窦受累与肿瘤未能达严格意义的全切除相关。Logistic多因素回归分析后,海绵窦受累是未能达严格意义的全切除唯一有统计学意义的预测因子。在随访期内,27.3%(9/33)患者出现不同程度视力下降。在术前因素中,仅眼外肌麻痹和术后视力下降有统计学意义；在术中及术后因素中,单因素结果显示颈内动脉及其分叉受累、海绵窦受累、切除程度与术后视力下降关系有统计学意义。多因素结果分析显示切除程度是术后视力下降唯一有统计学意义的预测因子。术后8例(24.2%)患者出现眼外肌功能下降。在术前因素中,仅术前眼外肌麻痹和术后眼外肌功能下降有统计学意义；在术中及术后因素中,单因素结果显示颈内动脉及其分叉受累、海绵窦受累、切除程度和病理分级与术后眼外肌功能变差有统计学意义。多因素结果分析显示切除程度是术后眼外肌功能下降唯一有统计学意义的预测因子。7例患者(21.2%)出现垂体功能减退。肿瘤类型、术前头痛、术前内分泌异常、术前眼外肌麻痹和术后垂体功能减退有关。多因素结果分析显示术前眼外肌麻痹是术后垂体功能低下有统计学意义的预测因子。随访时间62.4+23.5月(14-98月)。12(36.4%)例患者出现肿瘤复发。肿瘤复发与肿瘤类型、术前眼外肌麻痹相关。多因素结果分析显示术前眼外肌麻痹是术前因素中预测术后复发唯一有统计学意义的预测因子。在术中、术后因素中,术中海绵窦受累、手术切除程度和术后复发之间有统计学意义。多因素结果分析显示术中海绵窦受累是预测术后复发唯一有统计学意义的预测因子。术后平均无进展生存期为51.5+27.6月(8-89月),无进展生存率为72.6%。A型肿瘤无进展生存率为60.7%,B型肿瘤无进展生存率为80.0%；无进展生存期方面,A型肿瘤为38.8±26.2月,B型肿瘤为59.8+25.9月。无进展生存时间二者之间差异有统计学意义。结论对颅内蛛网膜系统完全的认识,充分展示了膜性理念在现代显微神经外科手术中重大的意义。像任何事物都有两面性一样,蛛网膜一方面充当着脑池内神经血管保护的界面,另一方面又成为肿瘤累及神经血管的介导。基于膜性理论和生长方式的鞍上脑膜瘤和蝶骨嵴内侧脑膜瘤分型,像其他部位脑膜瘤一样,不可避免的有一定的局限性,但在选择手术入路,预测预后以及复发等方面有其重要意义。本研究创新之处1、对颅内蛛网膜,尤其是内层蛛网膜,进行了定量和定性的划分,详细阐述了蛛网膜在颅内疾病发生、发展及治疗过程中的意义；阐述了蛛网膜在颅内手术中扮演的“双刃剑”的角色；再次论证了蛛网膜在当代显微神经外科手术操作和技巧方面的重要意义。2、基于蛛网膜显微解剖和肿瘤的生长方式,提出了鞍上脑膜瘤的分型,详细阐述了各型的临床特点、手术策略、术中所见以及预后,并分析了影响预后的相关因素。3、基于蛛网膜显微解剖,结合现有的蝶骨嵴内侧脑膜瘤分型,改良和简化了蝶骨嵴内侧脑膜瘤的分型,分析了各型临床特点、术中所见以及预后,并分析了影响预后的相关因素。
【作者】刘忆；
【导师】漆松涛；
【作者基本信息】南方医科大学，外科学，2014，博士
【关键词】蛛网膜；显微解剖；鞍上脑膜瘤；蝶骨嵴内侧脑膜瘤；分型；

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