人工膝关节置换围手术期规范化疼痛管理

【摘要】全膝关节置换术(Totalkneearthroplasty,TKA)是目前治疗膝关节退行性疾病最有效的方法,可以明显缓解患者的疼痛、改善膝关节的功能、提高生活质量。但TKA术中创伤较大,术后会带来极其严重的疼痛,因此很多患者会因顾虑术后疼痛而拒绝手术。目前认为疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。多年来,患者始终认为“疼痛是手术后的必然结果”,“尽量忍耐”,“若反复使用止痛药会成瘾、且副作用很大”。而这些顾虑不仅仅是患者的想法,很多医护人员也持有尽量减少止痛药用量的观点,仅在患者疼痛无法忍受时才给予药物控制。长期以来,患者不知不觉中背负上了忍受术后疼痛的“义务”。接受外科择期手术的患者中,75%的患者“担心术后疼痛”,92%的患者“迫切需要术后镇痛”,80%的患者“反映镇痛不足”。以人口和镇痛药物使用量为例,美国人口占世界的4.9%,镇痛药使用量占世界总量的58.7%；加拿大人口占0.6%,镇痛药使用量占5.8%；日本人口占1.0%,镇痛药使用量占2.1%；而我国人口占世界的20%,镇痛药使用量仅占1.6%。可见,在我国,疼痛管理仍旧有很长的路要走。在常见的疼痛中,骨科疼痛的级别最高,患者因疼痛严重影响了术后功能恢复,并增加了全身各系统并并发症的风险。术后急性疼痛如果不进行及时治疗,会导致神经可塑性改变,逐渐转为慢性疼痛,同时会引发焦虑、抑郁和睡眠障碍,更会严重影响患者的日常生活,极端情况下甚至产生自杀的念头。从伦理及人道角度看,缓解疼痛是患者的基本权利,也是物质文化水平和生活质量提高的必然结果。随着超前镇痛等理念的普及、一系列新型镇痛药物的出现以及更为先进的镇痛技术的应用,TKA围手术期的规范化镇痛应运而生。多模式镇痛最早由Dahlhe和Wall等提出,随着多模式镇痛在临床的推广,医疗工作者的观念不断更新,多模式镇痛已成为TKA围手术期管理的重要组成部分。其治疗原则是联合不同的镇痛药物及不同的镇痛方式针对疼痛的不同路径进行干预,使不同药物的药效产生协同作用并使每种药物使用剂量最低化,从而达到最大效应/副作用比,实现平衡镇痛,减少神经、内分泌及免疫系统等不利影响,有助于内环境稳定和术后康复。这些理念和方案包括：(1)超前镇痛理念：术前给予镇痛药物,以NSAIDs类药物为代表,可抑制环氧酶,阻断花生四烯酸转化为前列腺素,从而降低外周和中枢神经系统中的前列腺素水平,减低组织的疼痛敏感性,防止外周及中枢敏化的发生,从而减少手术创伤引起的炎症递质的释放,减轻神经源性水肿,抑制外周敏化,进而达到更满意的术后镇痛的目的。(2)新型长效镇痛药物：以帕瑞昔布为代表新型长效镇痛药物,作为第一个可静脉注射或肌内注射用的高选择性COX-2抑制剂,兼顾了低并发症发生率和超强镇痛效应,其镇痛效果确切,疗效持续时间长、副作用小,可显著降低TKA术后患者的疼痛感受。(3)周围神经阻滞：Asakura等报道通过超声引导下股神经阻滞,可有效缓解术后膝关节疼痛,提高患者舒适度。(4)局部浸润阻滞麻醉(关节周围注射镇痛药物)：Pagnano等报道关节腔类注射布比卡因溶液,可显著缓解术后膝关节疼痛。目前,关于TKA术后疼痛控制技术已有显著的进步,一个全面的多模式镇痛策略为广大患者提供了有效的疼痛控制,同时减少不良反应的发生并促进术后快速康复。通过不同药物、方法及不同时相进行镇痛,取得药物和方法间的协同效应以延长药物的生物相,有效减少伤害刺激和炎性介质释放,预防疼痛敏感化及异化,实现平衡镇痛,但因疼痛的产生和程度受躯体刺激、医源性、个体耐受程度、心理学等多因素的影响,个体间势必存在差异,多模式镇痛方案难以趋于一致,即使是同一药物方案,应用模式及效果亦千差万别,所以持续的调查研究是必要的,我们希望籍此研究,探讨临床工作中有关疼痛管理的争议之热点,辨别不同操作方案细微差距的真实效果,将临床经验循证化,并将结果应用于未来之工作,将有助于人工关节外科围手术期镇痛向个性化管理迈进。随着新的技术发展和创新,通过规范化、个体化的止痛技术在围手术期实现患者无痛和快速康复的理想目标,这在未来的临床研究中尤为重要。第一章膝关节置换术中不同局部浸润阻滞方案的疗效对比目的全膝关节置换术的术后疼痛反应强烈,甚至可达到“极度疼痛”。术后疼痛不但会影响到患者的满意度和术后关节功能的康复,也会导致并发症发生率的升高。膝关节周围的局部区域阻滞镇痛(即鸡尾酒疗法)是目前人工膝关节置换术中经常应用的镇痛方法,它作为多模式镇痛的重要一环,在术中和术后镇痛中起着非常重要的作用。虽然目前各家单位所采用的配方几近类似,但注射的时间点尚未统一。我单位主要采用分阶段阻滞的方法,本研究旨在探讨此方法与其他阻滞方法在临床效果方面的差异,以便为临床实践提供指导。方法根据美国风湿病学会1995年制定的膝关节OA诊断标准,在我科诊断为OA的患者共80例纳入本研究。采用的鸡尾酒配方为利多卡因0.2g+罗哌卡因75mg+吗啡5mg+美洛昔康15mg,加入40ml盐水中。所有纳入研究的患者均在术前准备完善后,手术前3天口服塞来昔布(200mg,2次/日)。次日在全麻下行单侧TKA,所有手术均由同一组医生执行,术中采用密封信封法平均分为三组。A组(前期阻滞组)：切皮前沿切口周缘皮下注射鸡尾酒10ml,切开皮肤后边显露边浸润注射,以30ml封闭于关节囊、韧带、肌腱止点处；B组(后期阻滞组)：关闭切口前切口在关节囊、韧带、肌腱止点及皮下注射鸡尾酒40ml；C组(分段阻滞组)：将A组和B组方法联合应用,术野显露时及关闭切口前分别注射鸡尾酒20ml；D组(不使用组)：作为空白对照,不使用鸡尾酒。评价指标：术后2h、4h、12h、24h、48h疼痛视觉评分(VAS),术后72h内舒芬太尼及曲马多使用量,术后24h、36h、72h膝关节主动活动度,以及切口愈合情况。结果术后不同时间点受试者疼痛差异有统计学意义(F=27.52,P<0.01)。各组情况相同,F分别为8.58、7.11、4.74、14.60,均为P<0.01。各组在术后4h时VAS评分均较前有小幅增加,4h后均呈降低趋势。从各时间点看,除了术后24h无显著差异(F=2.23,P=0.09),不同组之间是存在差异并有统计学意义的(P<0.01)。不同方案在不同时间点不存在交互效应(F=1.81,P=0.06)。不同处理组术后膝关节活动度见表1-2。受试者膝关节活动度术后不同时间点、不同组之间分别存在差异并有统计学意义(P<0.01)。不同方案在不同时间点存在交互效应(F=4.37,P=0.00)。不同处理组术后72h舒芬太尼及曲马多用量比较见表1-3。术后72h舒芬太尼用量组间存在差异并有统计学意义(F=45.09,P=0.00),A组显著低于B、D组,B组显著高于C组,但显著低于D组,C组显著低于D组,均为P<0.05。术后72h曲马多用量组间存在差异并有统计学意义(F=28.10,P=0.00),A、B、C组均只显著低于D组,均为P<0.05。采用超前镇痛的A组和C组,能够减少术后舒芬太尼和曲马多的用量,且膝关节的活动度恢复更快。住院期间仅D组中1例患者出现髌上囊上方的脂肪液化,其余患者未见明显不良反应。结论本研究着眼于术中“超前镇痛”和“药物联合镇痛”,通过前瞻随机对照试验证明,与空白对照组相比较,TKA术中采用局部浸润阻滞镇痛,可以有效提高术后镇痛效果、促进功能康复；而采用不同时间点阻滞的三组组间对比来看,分段阻滞法在整体上较其他两组具有优势,可以减少术后麻醉类镇痛药物使用量,并加快患者膝关节活动度,主要与“超前镇痛”和“药物持续时间”、“药效叠加效应”三者之间的交互影响有关。第二章膝关节置换术后低温物理治疗对疼痛的影响目的膝关节置换术的疼痛属于骨科大手术中最严重的一种,除了应用充分的药物镇痛以外,术后的低温物理治疗也已经成为临床治疗的常规。但目前对于术后低温治疗的方法仍存在较多争议,主要存在间断低温和持续低温两种不同的处理方法。本研究即希望通过对比全膝关节置换术后采用间断水疗和持续水疗,来观察两种低温物理治疗模式的临床疗效,从而为临床实践提供理论依据。方法2010.12-2011.12在我科就诊的膝关节骨性关节炎患者121例,其中2011.6-2011.12的60例患者纳入持续水疗组,此前的61例患者纳入间断水疗组。所有患者完善术前准备后,均在腰麻下行单侧膝关节表面置换术,术后按照分组予水疗护理。持续水疗组：使用Cry/Cuff水疗系统,持续水疗维持48h。间断水疗组：使用Cry/Cuff系统间断水疗,每次1h,6次/天,共维持48h。收集所有患者术后12、24、48h的疼痛VAS评分,关节肿胀度及引流量。结果不同水疗方式对术后疼痛的影响如表4-2和图4-1所示。术后不同时间点的疼痛有显著差异(F=204.40,P=0.000)；随着时间的延长,疼痛呈下降趋势。在各时间点持续水疗组的疼痛程度均低于间断水疗组；不同水疗方式与各时间点间不存在交互效应(F=0.788,P=0.442)。不同水疗方式对术后肿胀的影响如表4-3和图4-2所示。术后不同时间点的肿胀有显著差异(F=93.36,P=0.000)；随着时间的延长,肿胀呈下降趋势。在各时间点持续水疗组的肿胀程度均低于间断水疗组；不同水疗方式与各时间点间存在交互效应(F=6.945,P=0.001)。分析不同时间点的单独效应,两组在不同时间点的肿胀程度均有显著差异(P<0.05)。不同水疗方式对术后引流量的影响如表4-4和图4-3所示。术后不同时间点的引流量有显著差异(F=18.600,P=0.000)；随着时间的延长,肿胀呈下降趋势。在各时间点持续水疗组的引流量均低于间断水疗组；不同水疗方式与各时间点间存在交互效应(F=4.019,P=0.018)。分析两组内不同时间点的单独效应,持续组12h与24h的引流量有显著差异(P=0.000),但24h与48h的引流量已无显著差异(P=0.533);间断水疗组12h与24h的引流量无显著差异(P=0.487),但24h与48h的引流量无显著差异(P=0.010)；提示持续引流可以更快的结束关节腔内的渗出。结论持续水疗可以更明显的减轻术后疼痛和肿胀,并更快的结束关节腔内的渗出。第三章疼痛对人工膝关节表面置换术后生活质量的影响目的院后治疗是人工关节外科非常重要的部分,也是极易忽视的部分,然而当前多数患者院后疼痛并未得到关注及规范化控制,因此导致术后3个月乃至更长时间内部分患者仍然存在膝痛及肿胀,明显影响生活质量。本研究拟从疼痛与康复的关系出发,对照不同疼痛程度人群的康复进度,探讨人TKA术后疼痛对生活质量的影响,若达预期结果或可阐明TKA疼痛控制的重要性。方法术后3月随访初次接受单侧膝关节表面置换手术的骨性关节炎患者82例,根据患者出院后3个月的回顾性VAS评分分为“无～轻度疼痛组”和“中～重度疼痛组”。测量患者大腿周径,与术前和术后5d大腿周径进行对比,对比组间大腿周径增幅差值。测量膝关节屈伸活动度,与术后5d活动度对比,计算组间关节活动度增量差距。测量股四头肌肌力,与术后5d股四头肌肌力进行对比,计算组间股四头肌肌力增幅差异。结果①不同时间点受试者大腿周径差异有统计学意义(F=27.45,P<0.01)。两组情况相同,F分别为22.54、13.59,均为P<0.01。各组在术后5d时大腿周径均较术前增加,在3m时无痛～轻度疼痛组大腿周径恢复至术前水平,中度～重度疼痛组虽然较5d时有所下降,但较术前水平仍有升高。从各时间点看,术前及术后5d两组受试者大腿周径无显著性差异(P>0.05),但术后3m时两组存在差异并有统计学意义(F=5.77,P=0.02)。不同组在不同时间点存在交互效应(F=3.20,P=0.05)。大腿周径的增幅在术后5d较术前两组不存在显著性差异(t=1.23,P=0.22),但术后3m中度～重度疼痛组显著高于无痛～轻度疼痛组(t=15.45,P<0.01)。②不同时间点受试者关节屈曲活动度差异有统计学意义(F=39.60,P<0.01)。两组情况相同,F分别为93.02、8.61,均为P<0.01。各组术后关节屈曲活动度在术后5d时均有增加,在3m时无痛～轻度疼痛组由93.21±10.99°增加至110.93±12.54°,中度～重度疼痛组则由89.56±9.85°降低至82.18±12.03°,但仍较术前78.73±10.91°有所增加。从各时间点看,术前及术后5d两组受试者关节屈曲活动度无显著性差异(P>0.05),但术后3m时两组存在差异并有统计学意义(F=124.70,P<0.01)。不同组在不同时间点存在交互效应(F=42.55,P<0.01)。③不同时间点受试者关节伸直活动度差异有统计学意义(F=40.62,P<0.01)。分组来看,无痛～轻度疼痛组在不同时间点的差异无统计学意义(F=1.27,P=0.28),而中度～重度疼痛组是存在差异并有统计学意义的(F=47.41,P<0.01)。各组术后关节伸直度在术后5d时较术前均有少量减少,但在3m时,无痛～轻度疼痛组基本恢复至术前水平,中度～重度疼痛组则继续减少至6.73±5.89°。从各时间点看,术前及术后5d两组受试者关节伸直活动度无显著性差异(P>0.05),但术后3m时两组存在差异并有统计学意义(F=97.64,P<0.01)。不同组在不同时间点存在交互效应(F=44.08,P<0.01)。④无痛～微痛组术后3m股四头肌肌力较术后5d显著增加117.21±22.45%。但是,中度～重度疼痛组术后3m股四头肌肌力增幅33.78±11.71%,与术后5d仅小幅增加,组间差异显著(P<0.01)。结论术后持续疼痛显著影响人工膝关节表面置换术后膝关节功能的康复水平,导致关节肿胀消退迟缓、肌力恢复延迟、关节活动度减低和行走缓慢,从而显著降低患者生活质量,需要引起高度关注,在今后患者的院后管理中需要对疼痛进一步规范化治疗。第四章膝关节置换院后不同镇痛方案的疗效对比目的TKA的目的之一是缓解患者疼痛,改善关节功能,然而手术本身却带来术后额外的疼痛以及长时间的功能恢复期。本论文第三章已证明术后镇痛对生活质量的重要性,且已有文献提示院后延长镇痛治疗可以明显改善膝关节置换患者膝关节功能和生活质量,但其方案仅局限于单纯口服药物治疗。在多模式镇痛和联合镇痛理念指导下,口服药物联合外用药物联合镇痛或可达到更好的镇痛疗效。本研究即在此设想下,着重探讨使用口服镇痛联合外用药物镇痛的疗效,以期为临床实践做出指导。方法选择2012年12月～2013年12月在南方医科大学南方医院关节与骨病外科行单侧全膝人工关节置换术49患者,随机分为2个组：对照组患者为西乐葆0.2gbid+奇曼丁0.1gbid,共6周；治疗组患者为西乐葆0.2gbid+奇曼丁0.1gbid+扶他林(乳胶剂)tid,共6周；分别观察术后2w、6w、10w的VAS疼痛评分、膝关节活动度、KSS评分。结果无论是治疗组还是对照组,术后2w开始静息、活动及夜间VAS评分逐渐降低直到术后10w降到最低,且术后2w时的降幅较大,随后降幅逐渐减小,且治疗前后不同时间之间有显著差异(P均为0.000)；另外,术后2w开始膝关节活动度、KSS评分逐渐升高直到术后10w；治疗前后不同时间之间有显著差异(P均为0.000)。对照组与治疗组之间与观察时间因素在静息及活动VAS评分存在交互效应(P分别为0.001、0.000)；两治疗组之间与观察时间在夜间VAS、ROM、KSS不存在交互效应(P分别为0.452、0.120、0.424),则单独分析夜间VAS、ROM、KSS这三项指标不同观察时间点在两组之间的差异,治疗组的术后2w、6w、10w的夜间VAS评分都比对照组低,且有统计学差异(P均为0.000)。术后2w,两组的膝关节活动度及KSS评分没有统计学差异(P分别为0.242、0.394),但6w、10w时出现统计学差异(P均<0.05),治疗组的膝关节活动度及KSS评分比对照组高。结论对于单侧人工全膝关节置换术后患者,使用口服药物和外用药物的联合镇痛方案,可以较单纯的口服镇痛更好地缓解疼痛,改善膝关节功能,且安全性良好。同时需向患者交待术后镇痛的重要性以提高坚持用药的依从性。
【作者】王健；
【导师】史占军；
【作者基本信息】南方医科大学，外科学，2014，博士
【关键词】膝关节；关节置换；疼痛；围手术期；规范化；

【参考文献】
[1]谢支钢.边坡稳定性分析的数值解研究[D].武汉理工大学,船舶与海洋工程,2003,硕士.
[2]周秀军.基于拉曼光谱的食用植物油定性鉴别与定量分析[D].浙江大学,模式识别与智能系统,2013,硕士.
[3]林丹.包气带变化及其对地下水补给的影响[D].中国地质大学,水文学及水资源,2014,博士.
[4]桂丹.酶解棉粕蛋白肽对异育银鲫的营养调控作用及抗应激能力的研究[D].南京农业大学,动物营养与饲料科学,2009,硕士.
[5]杨晓霞.姜黄素与紫杉醇联用对人子宫内膜癌细胞增殖的影响及其机制研究[D].山西医科大学,妇产科学,2013,硕士.
[6]范子果.多核平台下CPU优先级调度算法的研究与模拟[D].华东师范大学,计算机应用技术,2013,硕士.
[7]孙景卫.基于Petri网的全自动驾驶系统安全性分析[D].北京交通大学,2014.
[8]陈宝钢.基于数据挖掘方法的企业财务分析系统设计与实现[D].吉林大学,软件工程,2014,硕士.
[9]王晓琦.现代俄语青年俚语研究[D].吉林大学,俄语语言文学,2014,硕士.
[10]陈楠.休闲农业园区景观设计研究[D].华中科技大学,风景园林,2013,硕士.
[11]施国杰.基于B/S架构的分布式温室远程管理调控系统设计与实现[D].南京农业大学,农业工程,2013,硕士.
[12]袁朋伟,宋守信,董晓庆.地铁检修人员安全行为与风险知觉、安全态度的关系研究[J].中国安全科学学报,2014,05:144-149.
[13]张硕.城郊山地别墅区规划设计研究[D].北京交通大学,2014.
[14]李文艳.董志塬地下水系统动态及水资源合理利用[D].兰州大学,水文学及水资源,2013,硕士.
[15]白晓波.建立统一规范灵活的昆明人力资源市场对策研究[D].云南大学,公共管理,2012,硕士.
[16]代伟.基质金属蛋白酶-9基因rs17577多态性与脑梗死的相关性研究[D].青岛大学,神经病学,2013,硕士.
[17]田小锋.轮胎与地面相互作用的数值仿真[D].国防科学技术大学,载运工具运用工程,2012,硕士.
[18]刘多.高压电网无功优化软件的开发与应用[D].重庆大学,电气工程,2003,硕士.
[19]王家声,郑毓蕃.计算机控制力学持久机炉温的数学模型[J].自动化学报,1979,01:6-14.
[20]何琳.我国汽车企业外部技术整合发展路径及能力演化研究[D].北京交通大学,2013.
[21]蒋杨永.浙江中小企业虚拟产业集群构建与运行研究[D].浙江工业大学,2009.
[22]李曦.语义网自动构建中句子成分识别的研究[D].沈阳工业大学,计算机软件与理论,2013,硕士.
[23]杨俊.我国商业健康保险需求影响因素的实证分析[D].吉林大学,金融,2014,硕士.
[24]宋雪斐,胡勤海,李霞,陈菊芬,张荣臻,萧晨霞,裴毓雯.基于二甲胺(DMA)光催化降解的纳米TiO_2/硅藻土光催化剂的制备和表征[J].浙江大学学报(理学版),2014,05:553-557+572.
[25]熊大康.中文短文本分类技术的研究与实现[D].安徽大学,计算机软件与理论,2014,硕士.
[26]庄玉良.基于数据仓库的煤炭企业物资管理系统研究[J].煤炭经济研究,2005,06:43-45.
[27]强根荣,孙莉,王海滨,裴文,杨振平.理论与实践贯通专题式有机化学实验教学改革[J].实验室研究与探索,2013,11:180-182+192.
[28]刘茂涛,张志朝,宋述波,汪洋.±800kV云广特高压直流输电无功后备控制功能改进[J].电力系统自动化,2011,19:93-96.
[29]张鲁达.基于列车运行仿真系统的舒适度性能分析[D].西南交通大学,交通信息工程及控制,2014,硕士.
[30]吕永昌.有关道岔转换阻力的测试[J].铁道通信信号.2006(12)
[31]许娜.港口安全投入的经济分析[D].天津大学,项目管理,2013,硕士.
[32]林斐.494例永久心脏起搏器植入的并发症及分析处理[D].山东大学,内科学（专业学位）,2013,硕士.
[33]李怡.棉秆起拔机关键部件设计与试验研究[D].华中农业大学,农业机械化工程,2014,硕士.
[34]张同尊,邵俊松,方勇杰.一种基于离散傅里叶变换的频率测量算法[J].电力系统自动化,2007,22:70-72.
[35]袁文.北京市农业推广体系发展与改革研究[D].中国农业大学,种植业,2004,硕士.
[36]顼美姣.基于驾驶人特性的汽车追尾预警算法研究[D].吉林大学,载运工具运用工程,2014,硕士.
[37]秦凯.优化纳税服务研究[D].首都经济贸易大学,工商管理（专业学位）,2013,硕士.
[38]袁晓桥.当代大学生网络道德教育问题研究[D].沈阳师范大学,伦理学,2014,硕士.
[39]廖绪强.NGAL和KIM-1在体外循环不停跳二尖瓣置换术中的研究及临床意义[D].广西医科大学,心胸外科,2013,硕士.
[40]王申康,何钦铭,黄志华.KAL:一个可学习的知识获取环境[J].自动化学报,1992,03:383-384.
[41]吴慧慧.基于GARCH模型VAR方法外汇风险度量[D].山东大学,金融数学与金融工程,2013,硕士.
[42]胡腾飞.服务搜索引擎中个性化服务推荐功能的设计与实现[D].北京邮电大学,计算机科学与技术,2013,硕士.
[43]危丽丽.社交网站交互体验的视觉优化策略[D].江南大学,设计艺术学,2013,硕士.
[44]巴晓娟.基于遥感的横山水库流域非点源总氮负荷估算模型研究[D].南京师范大学,地图学与地理信息系统,2012,硕士.
[45]钱涛.新型聚吡咯/碳纳米复合材料的制备和应用研究[D].南京大学,2014.
[46]马文洪.基于模块化的阿拉善电业局生产MIS设计与实现[D].华北电力大学,电气工程（专业学位）,2012,硕士.
[47]祝耀丹.我国竞技健美操民族特色性编排的现状分析与对策研究[D].北京体育大学,体育教育训练学,2013,硕士.
[48]文波.基于Mesh对等网的IPTV直播分发建模、监测与性能优化研究[D].北京交通大学,2009.
[49]戴淑芬.赴印尼汉语教师跨文化适应情况研究[D].广东外语外贸大学,汉语国际教育,2013,硕士.
[50]王迪.北京市海淀区老年人体育消费现状的研究[D].北京体育大学,体育人文社会学,2013,硕士.