负压封闭引流联合人工真皮移植治疗难愈性创面的研究

【摘要】一、研究背景：随着人类社会工业文明的发展,各种创伤、人口老龄化和糖尿病患者的增多,难愈性创面越来越多并逐渐成为医疗系统的负担。另外,医生还常面临各种肿瘤术后创面和各种外科术后继发创面。多年来,创伤研究工作者运用组织病理学、药物学、组织工程学以及外科学等手段对创面修复的发生机制、实验与临床治疗等多方面进行了研究,取得了一定的成就,但由于缺乏合适的创面动物模型及临床创面的多样性和复杂性等原因,在相当长的一段时间内,创面修复研究方面似无重大进展。目前临床上对于浅表创面,普遍采用换敷治疗,治疗时间长,疗效欠佳,纱布容易被渗出物浸湿,导致污染和再感染,需要频繁更换敷料。对于深在的创面或腔隙多采用引流管引流,无论主动或被动引流,均借助引流管端孔及有限侧孔引流,不可能做到与引流腔的充分接触,是一种点状或多点状引流,且引流管裸露于引流腔内,很容易被堵塞。当严重创伤合并大面积复合组织缺损时,传统方法是先行创面清创、无菌敷料包扎、伤口反复换药,待炎症控制,创面新鲜,肉芽生长良好后再行植皮或皮瓣移植术修复封闭创面和组织缺损。其缺点在于伤口渗出较多,引流不畅,渗出物积聚于创面,肉芽组织生长缓慢,疗程长；而皮瓣手术由于难度大,对器材和人员的要求较高,同时由于手术操作复杂、耗时长,对于伤情较重的患者往往也难以承受,甚至有加重病情的可能。负压封闭引流技术(vacuum-assistedclosure,VAC)是治疗各种急慢性难愈性创面的新方法。已经广泛应用于创伤外科、骨科、普外科、烧伤科等科室的各类急慢性创面,并取得了良好的疗效。其被推荐用于各种急慢性创面的辅助治疗,包括压力性创面,糖尿病足,下肢创面,外科切口,肿瘤切除后创面,烧伤创面,感染创面,坏死性筋膜炎,感染性胸骨创面等。证明其是一种简单、经济促进创面愈合的纯物理疗法,具有创面愈合快、感染率低、更换敷料次数少等优点。人工真皮已经被广泛地应用于临床。临床及动物研究证实其不仅可以帮助修复各种皮肤全层缺损,对于肌腱外露和骨外露的创面修复也有疗效。人工真皮移植手术操作简便快捷,易于推广,手术成功率高,可以有效修复创面,防止创面感染。由于手术时间短,对患者的伤情也不会有太大影响。因为一期手术后已经有类真皮组织形成,在二期手术自体断层皮片移植成活后,可以形成类似全厚植皮的效果。与皮瓣相比并无臃肿,手术后皮片的挛缩程度轻,一般不会对功能造成太大影响,多数不需要再行手术治疗。对供区而言,由于只切取了薄断层皮片,供皮区一般只会遗留轻度的色素改变,不会出现瘢痕增生,与皮瓣的供瓣区相比,其优点更为明显。负压封闭引流技术和人工真皮移植是近年来出现的一种新的创面处理技术,可用于各种急、慢性创面治疗。临床上所见的创面通常都伴有不同程度的感染,能否通过负压封闭引流清除这些感染创面的细菌并控制感染,为进一步人工真皮移植提供良好的创基?负压封闭引流能否促进人工真皮的血管胶原化进程,提高人工真皮移植的成活率?将负压封闭引流技术与人工真皮移植联合,充分利用各自的优点作为一种新的治疗创面的方法是否可行?本课题的研究旨在探讨负压封闭引流联合人工真皮移植治疗难愈性创面的可行性,从细胞和分子水平探索该联合治疗方法促进创面愈合的可能机制,为临床难愈性创面提供一种新的治疗方法,同时为该联合治疗的进一步研究和临床应用提供理论和实践依据。二、研究目的：观察负压封闭引流技术对创面基底条件及人工真皮移植后类真皮组织形成的影响；探讨人工真皮移植联合负压封闭引流技术治疗创面的可行性,为其进一步研究和临床应用提供理论和实践依据；最后将负压封闭引流联合人工真皮自体表皮移植用于临床难愈性创面修复,观察其治疗效果。三、材料和方法：第一部分：实验研究动物实验一：共120只SD大鼠。其中80只SD大鼠背部各制作一直径3cm圆形创面,接种金黄色葡萄球菌制作感染创面模型后分为实验组和对照组,每组40只。实验组创面实施负压封闭引流手术并在-120–125mmHg条件下持续吸引；对照组创面常规盐水纱块湿敷换药。观察创面细菌接种及治疗前后创面分泌物情况及肉芽组织生长情况；测量治疗后第4天和第8天新生肉芽组织量。另40只SD大鼠,背部各制作一直径3cm圆形创面,接种金黄色葡萄球菌制作感染创面模型后分为实验组和对照组,每组20只。实验组创面实施负压封闭引流手术并在-120–125mmHg条件下持续吸引；对照组创面常规盐水纱块湿敷换药。分别于治疗后第4天和第8天取组织标本行HE染色观察肉芽组织形态,并对创面治疗前后进行细菌学检测。动物实验二：40只SD大鼠背部各制作一直径3cm圆形创面,接种金黄色葡萄球菌制作感染创面模型后行负压封闭引流手术并在-120–125mmHg条件下持续吸引。待创面肉芽组织新鲜生长后移植人工真皮,随后将其分为实验组和对照组,每组20只。实验组创面继续在-120–125mmHg条件下持续吸引治疗,对照组创面常规盐水纱块加压包扎换药。大体肉眼观察人工真皮血管胶原化进程；并分别于真皮移植后即刻、4天和8天于创面取材。1通过CD34免疫组化的结果行血管内皮细胞(vascularendothelialcell,VEC)计数；2采用Masson染色方法观察移植床底胶原纤维形态并进行成纤维细胞计数；3采用免疫组化染色方法检测组织标本Ki-67抗原表达,观察增生期细胞并计数；4组织匀浆后以ELISA法检测创面组织血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)、肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)含量；5创面组织行细菌学检测。第二部分：临床研究对2012年3月～2013年9月收治的23例难愈性创面住院患者应用负压封闭引流联合人工真皮自体表皮修复创面,以此评价该方法修复难愈性创面的临床疗效。四、结果：第一部分：实验研究动物实验一：1.负压封闭引流可以促进创面肉芽组织新鲜生长。创面新生肉芽组织量随时间变化而变化(F=6.149,P=0.018),时间存在主效应(F=377.603,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=258.167,P=0.000)。实验组和对照组创面新生肉芽组织量均随时间变化而变化,均在增加(P<0.05)。治疗后第4天,实验组创面新生肉芽组织2.4ml,而对照组创面新生肉芽组织1.8ml,结果显示差异有统计学意义(t=14.634,P=-0.000)；治疗后第8天,实验组创面新生肉芽组织3.6ml,而对照组创面新生肉芽组织2.7ml,结果显示差异有统计学意义(t=9.652,P=0.000)。治疗后第4天和第8天,实验组创面比对照组创面新生肉芽组织量均增加。2.负压封闭引流可以促进感染创面细菌清除。创面细菌含量随时间变化而变化(F=3247.263,P=0.000),时间存在主效应(F=7260.152,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=6016.198,P=0.000)。实验组和对照组创面细菌含量均随时间变化而变化,均在下降(P<0.05)。治疗后第4天,实验组创面细菌量为4.0×107/每克组织,而对照组创面细菌量为4.0×108/每克组织,显示差异有统计学意义(t=-34.325,P=0.000)；治疗后第8天,实验组创面细菌计数值为3.6×104/每克组织,而对照组创面细菌计数值为8.0×107/每克组织,结果显示差异有统计学意义(t=-109.083,P=0.000)。治疗后第4天和第8天,实验组创面比对照组创面细菌含量均减少。动物实验二：1.负压封闭引流可促进人工真皮血管胶原化进程,治疗后8天即可见人工真皮成活,呈淡红色,表层硅胶膜与胶原海绵层开始分离：而对照组真皮移植后第8天人工真皮外观与移植术第4天相比无明显变化,外观呈深红色,表层硅胶模与胶原海绵层仍粘贴紧密。2.实验组创面移植床底胶原纤维数量较对照组显著增多。创面移植床底VEC计数随时间变化而变化(F=1426.371,P=0.000),时间存在主效应(F=3119.444,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=2397.294,P=0.000)。实验组和对照组创面移植床底VEC计数均随时间变化而变化,均在增加(P<0.05)。人工真皮移植后第4天,实验组创面VEC计数较对照组升高,结果显示差异具有统计学意义(t=14.666,P=0.000)。人工真皮移植后第8天,实验组创面VEC计数持续升高,与对照组创面VEC计数相比,结果显示差异有统计学意义(t=45.330,P=0.000)。人工真皮移植后第4天和第8天,实验组创面比对照组创面移植床底VEC计数均增加。创面移植床底成纤维细胞计数随时间变化而变化(F=245.726,P=0.000),时间存在主效应(F=1055.623,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=406.302,P=0.000)。人工真皮移植后第4天,实验组创面移植床底胶原纤维较前增生,成纤维细胞计数较对照组增加,结果显示差异具有统计学意义(t=18.801,P=0.000)。人工真皮移植后第8天,实验组创面移植床底胶原纤维增生,胶原排列紧密；而对照组创面移植床底胶原纤维较前增生,胶原结构疏松。实验组成纤维细胞计数较对照组增加,结果显示差异具有统计学意义(t=21.509,P=0.000)。人工真皮移植后第4天和第8天,实验组比对照组创面移植床底成纤维细胞计数均增加。3.创面VEGF含量随时间变化而变化(F=1222.907,P=0.000),时间存在主效应(F=1782.206,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=1232.433,P=0.000)。实验组和对照组创面VEGF含量均随时间变化而变化,均在增加(P<0.05)。人工真皮移植后第4天,实验组创面VEGF含量较对照组升高,结果显示差异具有统计学意义(t=25.156,P=0.000)。人工真皮移植后第8天,实验组创面VEGF含量较对照组创面VEGF含量增加,结果显示差异有统计学意义(t=58.821,P=0.000)。人工真皮移植后第4天和第8天实验组比对照组创面VEGF含量均增加。创面移植床底的增生期细胞数量随时间变化而变化(F=1068.889,P=0.000),时间存在主效应(F=1459.412,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=2127.536,P=0.000)。实验组和对照组创面移植床底的增生期细胞数量均随时间变化而变化,均在增加(P<0.05)。人工真皮移植后第4天,实验组创面移植床底的增生期细胞数量较对照组升高,结果显示差异具有统计学意义(t=35.509,P=0.000)。人工真皮移植后第8天,实验组创面移植床底增生期细胞数量与对照组创面移植床底增生期细胞数量相比,结果显示差异具有统计学意义(t=41.038,P=0.000)。人工真皮移植后第4天和第8天实验组比对照组创面移植床底的增生期细胞数量均增加。4.创面TNF-α含量随时间变化而变化(F=14.479,P=0.000),时间存在主效应(F=86.337,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=24.706,P=0.000)。实验组和对照组创面TNF-α含量均随时间变化而变化,均在下降(P<0.05)。人工真皮移植后第4天,实验组创面的TNF-α含量较对照组降低,结果显示差异具有统计学意义(t=-3.574,P=0.001)。人工真皮移植后第8天,对照组创面TNF-α含量仍高于实验组,结果显示差异有统计学意义(t=-6.054,P=0.000)。人工真皮移植后第4天和第8天实验组比对照组创面TNF-α含量均下降。创面IL-6含量随时间变化而变化(F=15.924,P=-0.000),时间存在主效应(F=168.997,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=15.247,P=0.000)。实验组和对照组创面IL-6含量均随时间变化而变化,均在下降(P<0.05)。人工真皮移植后第4天,实验组创面的IL-6含量较对照组降低,结果显示差异具有统计学意义(t=-4.322,P=0.000)。人工真皮移植后第8天,对照组创面IL-6含量仍高于实验组,结果显示差异具有统计学意义(t=-4.940,P=0.000)。人工真皮移植后第4天和第8天,实验组比对照组创面IL-6含量均下降。5.创面细菌含量随时间变化而变化(F=1707.123,P=0.000),时间存在主效应(F=7229.979,P=0.000),各组之间也存在主效应(F=6175.497,P=0.000)。实验组和对照组创面细菌含量均随时间变化而变化,均在下降(P<0.05)。治疗后第4天,实验组创面细菌量为2.8×103/每克组织,而对照组创面细菌量为2.0×104/每克组织,结果显示差异有统计学意义(t=–71.624,P=0.000)；治疗后第8天,实验组创面细菌计数值为5.0×102/每克组织,而对照组创面细菌计数值为7.6×103/每克组织,结果显示差异有统计学意义(t=–95.499,P=0.000)。第二部分：临床研究临床病例治疗效果显著。创面清洁迅速,肉芽组织快速生长,为下一步移植人工真皮治疗创造了有利条件。患者平均住院36天。平均负压吸引14天培养肉芽组织后行人工真皮移植。22例(95.7%)人工真皮和随后的二期自体表皮移植均获得成功。人工真皮成活所需时间平均为14天,未见人工真皮溶解坏死。1例患儿创面位于会阴部,人工真皮感染移除,后经肌皮瓣手术成功修复创面。供区均顺利上皮化愈合,平均愈合时间为9天。创面换药次数明显减少,患者感到舒适。随访6-12个月,所有应用该方法治愈的创面皮片色泽良好,质地柔软,耐磨,无挛缩,无继发功能障碍。供区愈合外观佳,创面无复发。五、结论：1.负压封闭引流可以促进创面肉芽组织生长,促进感染创面细菌清除。为人工真皮移植提供良好的创基条件。2负压封闭引流可通过其生物学效应(控制感染、减轻炎症反应、诱导组织细胞增殖)来促进人工真皮血管胶原化进程,缩短人工真皮血管胶原化所需时间,提高移植成功率。3.创面负压封闭引流技术联合人工真皮移植是一种安全、简便、有效的处理创面的理想方法,特别适用于各种难愈性创面的治疗。
【作者】张陈威；
【导师】柳大烈；
【作者基本信息】南方医科大学，外科学（专业学位），2014，博士
【关键词】负压封闭引流；人工真皮；创面愈合；炎症；

【参考文献】
[1]赵雪彦.平面2R机器人的控制同步与混沌现象的研究[D].东北大学,机械电子工程,2009,硕士.
[2]林雪松.机械市场商业空间设计研究[D].西南交通大学,建筑与土木工程,2014,硕士.
[3]张丽静.海水润滑塑料轴承的摩擦学性能研究[D].青岛理工大学,机械设计及理论,2012,硕士.
[4]张哲.仿生电子鼻传感器阵列设计及其在牛肉品质检验中的应用[D].吉林大学,2008.
[5]顾昉,章荣华,陈卫平,李娜,胡海峰.浙江某高校大学生体质与健康状况[J].中国学校卫生,2012,05:584-585.
[6]李虹影.内蒙古人才储备研究[D].内蒙古大学,公共管理,2013,硕士.
[7]李海鹰,苗建瑞,姜曼.马德里公共交通规划与运营管理[J].都市快轨交通,2014,01:125-129.
[8]戴晓军,王凯,周小沫,吴海平,魏志祥.基于石墨烯/聚苯胺纳米线阵列复合薄膜的柔性超级电容器[J].中国科学:物理学力学天文学,2011,09:1046-1051.
[9]梁扬滨.钢板笼混凝土简支梁抗弯性能试验研究[D].华侨大学,结构工程,2014,硕士.
[10]蒋建华.我国住房抵押贷款证券化可行性分析及动作探讨[D].浙江大学,企业管理,2003,硕士.
[11]佟强.锦州华光酒楼餐饮管理系统的设计与实现[D].电子科技大学,软件工程（专业学位）,2012,硕士.
[12]吴茂茂.增强现实中流体场景构建的关键技术[D].华东师范大学,计算机应用技术,2013,硕士.
[13]王煜.MicroRNAs对秀丽隐杆线虫异氟烷敏感性的影响[D].华中科技大学,麻醉学,2013,硕士.
[14]周芳明.留学生重叠式副词学习情况考察[D].华中师范大学,对外汉语教学,2013,硕士.
[15]孔文静.互联网产业滥用市场支配地位行为的认定[D].河北经贸大学,法律,2014,硕士.
[16]陈森尧.安全投入问题[J].中国安全科学学报.1992(02)
[17]任佳.吉林省某小城镇污水处理系统设计[D].吉林大学,环境工程,2013,硕士.
[18]曹争争.基于铸辗复合成形的Q235B法兰坯凝固过程研究[D].太原科技大学,材料加工工程,2014,硕士.
[19]张开永.纳米金属氧化物改性抗静电腈纶的制备[D].东华大学,材料工程（专业学位）,2014,硕士.
[20]徐衍会,王珍珍,翁洪杰.一次调频试验引发低频振荡实例及机理分析[J].电力系统自动化,2013,23:119-124.
[21]范菁.~(60)Co-γ辐射对茭白生长和生理特性的影响[D].浙江大学,蔬菜学,2012,硕士.
[22]刘阿丽.基于VAR模型的人民币汇率对经济增长影响的研究[D].西南交通大学,世界经济学,2014,硕士.
[23]陈春春.宏观经济波动对我国商业银行信用风险影响研究[D].浙江工业大学,2009.
[24]张学全.石墨烯的功能化及其光电性能研究[D].天津大学,2011.
[25]柳艳秋.农村土地流转政策下科技推广服务模式研究[D].湖南农业大学,农业科技组织与服务,2012,硕士.
[26]王永辉.串联式混合动力城市客车控制策略仿真与优化[D].长安大学,车辆工程（专业学位）,2014,硕士.
[27]闫述,陈明生.CSAMT测深中的阴影和场源复印效应问题[J].石油地球物理勘探,2004,S1:8-10+169.
[28]骆攀玉.《科技汉语》教材的语言特点及其编写[D].华中科技大学,汉语言文字学,2013,硕士.
[29]耿妮.遗传δ-有界meso紧空间的性质及刻画[D].成都理工大学,计算数学,2013,硕士.
[30]陈正利.2005年中国挖掘机行业年会发言稿[J].工程机械文摘,2005,05:10-13.
[31]胥奇.苗族理辞语体特征研究[D].贵州民族大学,中国少数民族语言文学,2013,硕士.
[32]蔡宝华.关于高中数学中少教多学的研究[D].东北师范大学,学科教育,2012,硕士.
[33]张可兴,韩怡,张秀芬.太原市清洁能源行动的效益评价[J].太原科技.2005(03)
[34]彭智敏.激酶抑制剂筛选新方法及钯催化苯肼的Suzuki偶联反应研究[D].厦门大学,有机化学,2014,硕士.
[35]熊英英.咸宁市高中健美操开展现状调查与对策研究[D].华中师范大学,体育教学,2013,硕士.
[36]宋军.光场与原子相互作用动力学特性研究[D].安徽大学,理论物理,2004,硕士.
[37]董加伟.论中韩、中日渔业协定框架下的传统捕鱼权保障[J].东北亚论坛,2014,04:35-47+126.
[38]韩丽君.论作家之“胆”[D].山东师范大学,文艺学,2013,硕士.
[39]刘玉柱,董良国.初至波层析影响因素分析[J].石油地球物理勘探,2007,05:544-553+610+484.
[40]王丹.我国法定离婚标准研究[D].郑州大学,法律,2013,硕士.
[41]陈强,黄国兴.一种适用于关联规则挖掘的优化的选样算法[J].微型电脑应用,2005,03:11-12+18-1.
[42]吴科.“外国法无法查明”法律问题研究[D].大连海事大学,法律,2012,硕士.
[43]吴寅姗.烹饪空间有害物质研究及绿色设计[D].西安建筑科技大学,艺术设计,2013,硕士.
[44]赵良骥,马灿云.从秦皇岛市环境状况谈“九五”的环境战略[J].中国环境管理干部学院学报.1997(Z1)
[45]付建飞.莱菔硫烷对高脂膳食小鼠糖代谢的调控作用及机制研究[D].宁波大学,流行病与卫生统计学,2014,硕士.
[46]邱建国.基于云服务的公共停车泊位信息系统[D].天津大学,软件工程,2013,硕士.
[47]高亮亮.基于云制造服务平台的船舶协同制造商筛选问题研究[D].江苏科技大学,工业工程（专业学位）,2014,硕士.
[48]李伟.肾功能水平对心脏再同步化治疗临床疗效影响分析[D].郑州大学,内科学（专业学位）,2013,硕士.
[49]姜柳.基于水平集的医学图像分割方法研究[D].东北大学,信号与信息处理,2010,硕士.
[50]郭志文.西藏玛依岗日地区北羌塘晚二叠世—中三叠世地层综合研究[D].中国地质大学（北京）,地质工程,2013,硕士.