RH/mRH/SNSRH术后膀胱功能动态变化的对比研究

【摘要】宫颈癌居女性生殖道恶性肿瘤第二位,近年来其发病率有上升趋势且趋向年轻化。手术是其主要的治疗方式,尤其对于年轻的女性患者更是首选。广泛性子宫切除术(Radicalhysterectomy,RH)±盆腔淋巴结切除术是其标准术式,但由于各国的医疗水平不均衡,在一些国家,尤其是中国,改良广泛性子宫切除术(modifiedradicalhyseterectomy,mRH)也是其主要术式之一。而针对改善RH并发症的系统保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术(Systematicnerve-sparingradicalhysterectomy,SNSRH)也逐渐获得重视。因此,对于宫颈癌患者而言,实际上有三种术式可供选择：RH、mRH、SNSRH=三种术式在疗效上的对比研究已有文献报道,而对于术后并发症,虽然有较多的RH术后并发症的研究,但其研究是静态的、单一时间点的,而不是动态连续的；而对于mRH、SNSRH术后并发症的研究相对缺乏。因此我们选择对三种术式术后膀胱功能变化的动态变化进行前瞻性对比研究。既往宫颈癌手术后观察膀胱功能的方法较多采用记录术后留置尿管时间,而较少采用其他方法。但在国际上,对膀胱功能状态的评估更多地是采用尿流动力学这一国际公认的、更为客观的方法来进行准确的评估；同时辅以主观症状问卷调查方法。本研究拟通过前瞻性对照研究,从主观、客观两方面,采用包括主观指标——主观症状问卷调查,客观指标——留置尿管时间、尿流动力学检查的方法多方位、多时间点、动态地比较RH/mRH/SNSRH术后膀胱功能的变化情况,以对比三种术式术后膀胱功能障碍的变化趋势。第一部分RH/mRH/SNSRH术后膀胱功能障碍主观症状动态变化的对比研究[目的]应用主观症状动态评估RH/mRH/SNSRH术后膀胱功能障碍的动态变化情况。[方法]1、病例选择及分组选择符合入选标准的90例宫颈癌和子宫内膜癌患者,分为三组(RH组、mRH组、SNSRH组)进行前瞻性研究,分别实施RH、mRH和SNSRH术式。记录各组术后留置尿管时间。2、主观症状指标记录术前、术后1月、3月、6月、12月膀胱功能障碍的主观症状,同时用MHU量表对术前、术后1月、3月、6月、12月膀胱功能进行评分。[结果]1、随访结果根据随访情况,共有72例患者纳入研究,其中RH组23例、mRH组29例、SNSRH组20例。2、基本资料：(1)一般资料的均衡性分析三组间年龄、诊断、病理类型、肿瘤分期分级、盆腔手术史、术前化疗史、术后放化疗史、手术途径均无统计学差异(P均>0.05)。(2)术中基本情况mRH组手术时间、术中出血量均明显小于RH组及SNSRH组(F=6.998,P=0.002;F=5.683,P=0.020),而RH组与SNSRH组间没有统计学差异。3、膀胱功能对比(1)mRH组、SNSRH组术后膀胱自主排尿功能恢复快于RH组RH组、mRH组、SNSRH组间留置尿管时间有显著差异(F=11.933,P=0.001),mRH组、SNSRH组留置尿管时间均显著小于RH组(P=0.014；P=0.002),而mRH组与SNSRH组间留置尿管时间无显著差异(P=0.328)。(2)mRH组、SNSRH组术后1年内膀胱功能障碍的发生率显著低于RH组,以术后6-12月为甚①RH组术后膀胱功能障碍以排尿困难、腹压排尿、尿不净感表现为主,手术前后发生率存在显著差异(X2=22.933,P=0.000),术后1月、3月、6月、12月均高于术前,且腹压排尿持续存在且呈进行性升高的趋势。②mRH组手术前后膀胱功能障碍的发病率无显著性差异(X2=5.966,P=0.202)。(?)SNSRH组手术前后患者主诉膀胱功能障碍症状的发生率存在显著性差异(X2=15.700,P=0.003),术后1月发病率最高,达65.0%,表现为尿频、尿急、排尿困难、腹压排尿,但术后6月已经低于50.0%,术后1年的发病率接近术前水平。即SNSRH组术后膀胱功能障碍症状的发生率呈先升高后降低的趋势。(3)mRH组、SNSRH组术后1年内膀胱功能障碍症状的严重程度显著低于RH组RH组手术前后MHU量表评分存在显著改变(F=5.225,P=0.000),术后1月、3月MHU量表评分均显著大于术前(P=0.005；P=0.048),而术后6月、12月MHU量表评分与术前无显著差异(P=0.211,P=0.993)。mRH组、SNSRH组手术前后MHU量表评分均没有显著性改变(F=1.122,P=0.345；F=1.868,P=0.188)。[结论]1、RH术后膀胱功能障碍发生率明显升高,术后3月内功能障碍程度明显严重,术后6月以后以腹压排尿为主,且腹压排尿长期存在。2、mRH术后膀胱功能障碍表现不明显。3、SNSRH术后6月内存在轻微的膀胱功能障碍,表现形式多样,但功能障碍的程度不严重,且术后1年基本恢复至米前水平。SNSRH能术后3月内膀胱功能障碍主观症状的严重程度显著低于RH组,且术后1年腹压排尿的发生率显著低于RH组。第二部分RH/mRH/SNSRH术后膀胱功能障碍客观指标动态变化的对比研究[目的]从客观标准的角度明确RH/mRH/SNSRH术后1年内膀胱功能的动态变化趋势。[方法]对第一部分入选的病例在术前、术后3月、6月、12月按统一标准进行尿流动力学检查,包括尿流率测定及充盈性膀胱压力测定两部分,观察指标包括最大尿流率、尿潴留(膀胱残余尿量>100m1)、腹压排尿、逼尿肌稳定性、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量。具有较完整尿流动力学资料的患者RH组23例、mRH组29例、SNSRH组20例。[结果]1、mRH组、SNSRH组术后6月内最大尿流率的降低的情况显著好于RH组RH组手术前后最大尿流率存在显著改变(F=5.284,P=0.008),术后3月、6月显著低于术前(P=0.000；P=0.035),而术后12月与术前无显著性差异(P=0.116)。mRH组术后3月最大尿流率显著低于术前(P=0.008),术后6月、12月与术前相比没有统计学差异(P=0.123,P=0.827)。SNSRH组手术前后最大尿流率无显著性改变(F=3.081,P=0.061)2、RH术后1年尿潴留发生的潜在风险显著高于mRH组、SNSRH组RH术后尿潴留的发生率显著高于术前(X2=9.000,P–0.029),术后3月最高,术后12月次之；mRH组手术前后尿潴留的发生率显著不同(X2=18.600,P=0.000),术后3月最高,术后6月次之,术后1年接近术前水平；SNSRH组手术前后尿潴留的发生率显著不同(X2=24.900,P=0.000),术后3月最高,术后6月次之,术后1年接近术前水平。3、与RH组术后长期存在的腹压排尿相比,mRH组、SNSRH组腹压排尿的情况明显好RH组手术前后腹压排尿的发生率存在显著差异(X2=14.127,P=0.003),术后12月最高,且随时间延长RH组术后腹压排尿发生率有升高的趋势。mRH组手术前后腹压排尿的发生率无显著性差异(X2=3.000,P=0.392)。SNSRH组手术前后腹压排尿的发生率有显著性差异(X2=10.400,P=0.015),术后3月发生率最高,：之后逐渐下降,术后12月接近术前水平。4、mRH组、SNSRH组术后6月内逼尿肌稳定性明显优于RH组RH组手术前后逼尿肌不稳定的发生率显著不同(X2=9.222,P=0.026),术后逼尿肌不稳定的发生率显著高于术前,且呈先上升后下降的双相变化趋势,术后6月逼尿肌不稳定的发生率最高。mRH组手术前后逼尿肌不稳定的发生率没有显著差异(X2=3.000,P=0.072)。SNSRH组手术前后逼尿肌不稳定的发生率显著不同(X2=10.500,P=0.015),术后3月逼尿肌不稳定发生率最高,之后呈下降趋势,于术后12月接近术前水平。5、mRH组术后3月对膀胱初始尿意感的影响显著大于RH组、SNSRH组,但以初始尿意膀胱容量增大为主,不易出现膀胱敏感RH组、SNSRH组手术前后初始尿意膀胱容量均没有显著改变(F=1.830,P=0.150;F=2.974,P=0.068)。mRH组手术前后初始尿意膀胱容量存在显著改变(F=6.976,P=0.004),术后3月初始尿意膀胱容量显著大于术前(P=0.008),而术后6月、12月与术前均无统计学差异。6、RH组组术后最大膀胱容量较mRH组、SNSRH组显著增多主效应分析RH组平均最大膀胱容量显著大于mRH组及SNSRH组(F=3.446,P=0.037),单独效应分析示术后6月时RH组最大膀胱容量显著大于mRH组,而与SNSRH组间无显著性差异(F=3.693,P=0.030),而术前、术后3月、12月三组间最大膀胱容量均无显著性差异(F=0.858,P=0.431;F=2.962,P=0.058;F=1.855,P=0.164)。[结论]1、RH术后存在严重的膀胱功能障碍,术后6月内表现为最大尿流率降低、腹压排尿、逼尿肌不稳定等交感神经、副交感神经同时损伤的症状；术后1年仅表现为腹压排尿,且有发生尿潴留的风险,表现为副交感神经损伤。即RH术后自主神经损伤持续存在,长期以腹压排尿进行代偿。2、mRH术后膀胱功能障碍表现不明显,即mRH术后未表现明显的盆腔自主神经损伤。3、SNSRH术后近期存在轻微的膀胱功能障碍,表现为最大尿流率降低,腹压排尿、排尿时间延长、逼尿肌不稳定,以腹压排尿代偿；但术后1年膀胱功能基本恢复至术前水平,且不存在明显的腹压排尿。即SNSRH术后存在轻微的交感神经、副交感神经损伤,但术后1年膀胱功能可恢复,且是自主神经功能自我调节的结果。4、SNSRH术后膀胱功能障碍明显好于RH,且不需要腹压排尿代偿。考虑到长期腹压排尿对盆腔功能的影响,建议对年轻的宫颈癌患者更应该选择SNSRH术式。第三部分腹压排尿客观检查与主观症状符合情况的研究[目的]探讨主观症状问卷调查对腹压排尿的判断与尿流动力学客观检查的腹压排尿结果的一致性。[方法]选取第一部分、第二部分入选的病例,在术前、术后3月、6月、12月主观症状问卷调查腹压排尿的数据及尿流动力学检查腹压排尿的数据。共72例患者,主观症状问卷调查288人次,尿流动力学检查241人次,选取有完整主观症状问卷调查数据及尿流动力学检查的241人次数据进行分析。[结果]1、对所有患者,主观症状问卷调查对腹压排尿的判断与尿流动力学客观检查结果不一致(P=0.000)。2、对术前尿流动力学检查无腹压排尿的患者,主观症状问卷调查对腹压排尿的判断与尿流动力学客观检查结果一致(P=0.350)。3、对术前尿流动力学检查存在腹压排尿的患者,主观症状问卷调查对腹压排尿的判断与尿流动力学客观检查结果不一致(P=0.000)。[结论]术前无腹压排尿患者,其腹压排尿主观症状问卷调查结果与尿流动力学检查结果一致。建议对尿流动力学检查依从性差、术前无腹压排尿的患者,可用术后是否存在腹压排尿主观症状推测膀胱功能情况。
【作者】李维丽；
【导师】陈春林；刘萍；
【作者基本信息】南方医科大学，妇产科学（专业学位），2014，博士
【关键词】广泛性子宫切除术；保留神经；尿流动力学；MHU量表；膀胱功能障碍；

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