心脏再同步化治疗中心脏机械重塑与心脏电重塑的临床研究

【摘要】第一部分心脏再同步化治疗的有效性评价及患者对再同步化治疗的反应类型背景心脏再同步化治疗是公认的失同步性慢性收缩性心衰的有效治疗措施。然而,大约30%-50%的患者CRT术后心功能状况未见明显改善。无反应率在不同研究间存在很大差异,认为与评价标准和评价时间不一致有关。此外,心脏逆重塑也是一个时间依赖性的过程。因此,临床症状的改善和心脏结构的逆转可能具有不同的时间规律。目的观察心脏再同步化治疗后临床反应性和超声反应性的差异和时间变化规律,不同超声反应性的患者左室射血分数时间变化规律。方法研究回顾性分析了在我院植入CRT并于术后2年内规律随访的患者。所有患者满足QRS间期≥120ms,左室射血分数(LVEF)≤35%,最佳药物治疗下NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。临床反应性的评价标准是NYHA分级改善≥1级(基线NYHAⅢ-Ⅳ级)或维持NYHAⅡ级(基线NYHAⅡ级)。超声反应性评价标准是随访时LVEF绝对值较基线提高≥10%。超反应的评价标准是随访LVEF绝对值≥50%。所有患者完成3个月,6个月,12个月,24个月的院内随访,部分患者完成36个月,48个月随访。分别计算术后2年内,各时间点临床反应率和超声反应率。按超声反应性分组,研究LVEF变化的时间规律。结果研究共纳入62名患者,8人起搏器升级为CRT,30人植入CRT-P,18人植入CRT-D进行SCD一级预防,14人植入CRT-D进行SCD二级预防。11(17.7%)名患者诊断为缺血性心肌病(ICM),42名患者(67.7%)为左束支传导阻滞(LBBB),6人有房颤病史(AF)。症状性心衰病史中位时间4年(四分位数1-8年)。所有患者于2年内规律随访,24名患者完成36个月随访,另有11名患者完成48个月随访。超声反应率和临床反应率在3个月,6个月,12个月,24个月时分别为41.9%,58.1%,59.7%,66.1%,和77.4%,82.3%,83.9%,83.9%。CRT术后2年内超声反应率随时间延长不断提高,2年时无反应率为33.9%。临床反应性在CRT术后早期即可出现,反应率在随访过程中保持在较高的水平。按随访过程中LVEF最大改善值进行反应性分类,无反应者人11人,有反应者27人,超反应者24人。超反应者在CRT治疗过程中LVEF呈进行性改善,少数患者EF值稍有波动。有反应者LVEF变化较大,无统一发展趋势,部分患者EF改善后再次恶化。结论心脏再同步化治疗中临床反应性和超声反应性并不一致。CRT术后早期即可显现临床症状的改善,超声指标随时间延长而进行性改善。有反应者心功能改善后可能会再次恶化。超反应者心功能可以长期维持稳定良好的状况。第二部分神经内分泌激素对CRT超反应的预测价值背景心力衰竭过程中伴随一系列神经体液激素的激活。内皮素和大内皮素与心血管重塑、心衰恶化、预后不良密切相关。但是,内皮素与CRT反应性的关系仍不明确。我们推测,循环大内皮素与心衰严重程度、心血管负性重塑相关,因此可能与CRT治疗反应性负相关。目的评价血浆大内皮素-1和N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)对心脏再同步化治疗超反应的预测价值。方法研究回顾性分析了2011年1月至2012年12月间,在我院植入CRT患者。所有患者满足QRS间期≥120ms,左室射血分数(LVEF)≤35%,最佳药物治疗下NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。排除标准：急性心肌梗死；不稳定型心绞痛；肾功能不良(血浆肌酐>16mg/dl);持续性心房纤颤未行房室结消融。以术后1年随访时LVEF绝对值≥50%作为超反应的评价标准。超反应和非超反应患者组间比较,采用独立样本t检验或卡方检验。大内皮素-1和超反应的相关因素分析采用Pearson或Spearman检验。采用受试者工作曲线确定血浆大内皮素-1预测CRT超反应的最佳切点值。建立前向逐步Logistic回顾模型分析CRT超反应的独立预测指标。结果84名连续患者进入研究,4人为CRT更换,4人为持续性房颤未行房室结消融,2人肾功能不良。10名患者排除研究,74名患者进入数据分析(年龄61±12岁,男性52人)。1年随访时,超反应者15人(20.3%)。中位随访13个月(10-29个月),7名患者死亡,2名患者接受心脏移植,这9名患者均为非超反应者。与非超反应患者相比,超反应者男性更少(33%vs.80%,p=0.001),左束支传导阻滞(LBBB)更多(87%vs.58%,p=0.041),血浆大内皮素-1水平(pmol/L)(0.4±0.2vs.1.0±0.9,p=0.034)和肌酐水平(mg/d1)(0.88±0.14vs.1.04±0.25,p=0.003)更低。相关性分析显示,大内皮素-1与NYHA分级(r=0.301,p=0.009),NT-proBNP(r=0.290,p=0.014),左房内径(LAD)(r=0.270,p=0.020)和左室舒张末内径(LVEDD)(r=0.329,p=0.004)正相关,与CRT超反应负相关(r=-0.387,p=0.001)。大内皮素-1预测CRT超反应的最佳切点值为0.5pmol/L(AUC0.778,95%CI0.657-0.899,p=0.001),敏感性71%,特异性67%。多变量分析显示,大内皮素-1(≤05pmol/L)(OR8.7,95%CI1.9-38.8,p=0.005)、女性(OR7.5,95%CI1.8-32.1,p=0.007)、LBBB(OR6.6,95%CI1.1-40.5,p=0.041)是CRT超反应的独立预测指标。结论血浆大内皮素-1的水平与心衰严重程度和心脏重塑程度相关,与CRT超反应负相关。大内皮素-1≤O.5pmol/L是CRT超反应的独立预测指标。心脏负性重塑轻的患者可能更适合接受CRT治疗。N末端B型钠尿肽原的基线水平与CRT超反应无关。第三部分QRS间期的变化与心脏机械重塑的关系背景心脏再同步化治疗是一种电学治疗,其作用基础是改善心脏的电学失同步。研究显示,CRT植入后,双室起搏QRS间期的缩短预示着心电逆重塑,是CRT反应良好的指标。而真正体现CRT对心电重塑作用的自身QRS间期变化却罕有报道。尤其,CRT治疗后自身电重塑与机械重塑的关系更未能深入研究。目的观察心脏再同步化治疗前、后自身QRS间期的变化,自身QRS间期的改变与CRT反应性的关系,以及与心脏超声指标改变的关系。方法研究分析了既往在我院植入CRT并且基线、术后起搏及随访期自身ECG记录完整的患者。所有患者满足QRS间期≥120ms,左室射血分数(LVEF)≤35%,左室舒张末内径(](VEDD)≥55mm,最佳药物治疗下NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级,且均为新植入CRT。排除标准：起搏器升级为CRT；起搏器依赖；持续性房颤。所有随访数据均于CRT术后3个月后获取。有反应的标准是LVEF绝对值较基线提高≥10%。记录术前(1re-QRSd)、术后起搏(post-QRSd)、随访期自身QRS间期(unpaced-QRSd),记录CRT植入前后起搏QRS间期的改变(△QRSd=pre-QRSd-post-QRSd),CRT治疗过程中自身QRS间期改变(native△QRSd=pre-QRSd-unpaced-QRSd)。比较有反应和无反应患者,自身QRS间期改变≤0ms和>0ms患者的ECG和超声指标差异。结果74名患者(年龄61±9岁,男性48人)进入研究,35人为真正左束支传导阻滞(TLBBB),17名患者为缺血性心肌病(ICM)。中位随访13个月(6-36个月),47名患者对CRT治疗有反应。与有反应者相比,无反应者ICM更多(37%vs.15%,p=0.044),TLBBB较少(33%vs.55%,p=0.092),pre-QRSd更短(156±25msvs.167±23ms,p=0.055)。有反应者术后起搏QRS间期显著缩短(从167±23ms到157±20ms,p=0.006),无反应者较术前延长(从156±25ms到165±16ms,p=0.112)。有反应者随访自身QRS间期轻度缩短,无反应者较术前延长,两组患者差异显著(4±19msvs.-11±19ms,p=0.001)。按native△QRSd≤0ms和>0ms进行分析显示,心电失同步逆转的患者(native△QRSd>0ms)LVEF(20%±11%vs.10%±10%,p=0.000)和LVEDD(14±11mmvs.4±10mm,p=0.000)改善程度均显著大于无心电逆重塑的患者(native△QRSd≤0ms)。相关性分析显示,native△QRSd与pre-QRSd,TLBBB,CRT反应性以及超声指标的改善正相关,相关性最强的因素是△QRSd(r=0.458,p=0.000)和LVEF的变化(r=0.415,p=0.000)。多变量分析显示,natiVe△QRSd是与CRT反应性独立相关的唯一ECG指标。结论心脏再同步化治疗开始后,即开始了对心脏电重塑的干预过程。CRT前后起搏QRS间期的变化反映了CRT的直接效应,并与随访期自身QRS间期变化密切相关。自身QRS间期的缩短反映了自身心电失同步的逆转,与CRT治疗反应性独立相关,并与心脏解剖逆重塑相关。CRT无反应者心电失同步可能也在进行性进展,这可能是CRT治疗效果不佳的基础机制之一。第四部分QRS碎裂的变化与CRT的治疗反应性背景QRS碎裂是体表心电图上QRS波内的异常波折,是局部心电激动失同步的表现,并与室内机械失同步密切相关。研究发现,QRS碎裂的导联数越多,CRT的治疗反应性越差。然而,到目前为止,还没有关于CRT治疗后QRS碎裂变化的研究。我们推测,QRS碎裂的变化将与患者对CRT的治疗反应性相关。目的观察心脏再同步化治疗后QRS碎裂的变化,以及QRS碎裂的改变与心脏再同步化治疗反应性的关系。方法研究分析了既往在我院植入CRT并且基线、术后及随访期自身ECG记录完整的患者。所有患者满足QRS间期≥120ms,左室射血分数(LVEF)≤35%,左室舒张末内径(LVEDD)≥55mm,最佳药物治疗下NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级,且均为新植入CRT。排除标准：起搏器升级为CRT；起搏器依赖；持续性房颤。所有随访数据均于CRT术后3个月后获取。有反应的标准是于该随访期内经胸超声测定LVEF绝对值较基线提高≥10%或NYHA改善>1级且无心衰住院事件。对fQRS变化(△fQRS)及起搏QRS间期变化(ΔQRS)与CRT反应性进行分析。结果75名患者(年龄61±9岁,男性48人)进入研究,36人为真正的左束支传导阻滞(TLBBB),17名患者为ICM。中位随访13个月(6-36个月),57名患者对CRT治疗有反应。有反应者NYHA分级(从2.8±0.6到1.7±0.6,p<0.001),LVEF(从26%±6%到43%±11%,p<0.001),和LVEDD(从71±9mm到61±11mm,p<0.001)均显著改善。无反应者基线QRS间期短于有反应者(151±26msvs.167±23ms,p=0.013)。CRT治疗开始后,无反应患者QRS间期由151±26ms延长至168±16ms(p=0.033),平均延长17±31ms。而有反应者,QRS间期从167±23ms缩短至158±19ms(p=0.003),平均缩短9±22ms。CRT治疗前,19名患者存在fQRS,随访期25名患者存在fQRS。CRT治疗过程中,12名患者fQRS导联数减少,其中11人为有反应者(91.7%)。12名患者fQRS导联数增加,8人为无反应者(66.7%)。相关性分析显示,△fQRS与TLBBB、基线QRS间期、ΔQRS正相关,与CRT反应性相关性最强(r=0.403,p=0.000)。ΔQRS也与TLBBB和CRT反应性正相关,但ΔQRS与基线QRS间期相关性最强(r=0.747,p=0.000)。△fQRS和ΔQRS间具有弱相关关系(r=0.206,p=0.076)。ROC曲线提示QRS碎裂减少≥1个导联是CRT有反应的特异指标(95%)。结论QRS碎裂在CRT治疗过程中会因患者治疗反应性不同而发生相应的改变。虽然敏感性低,但QRS碎裂导联数减少≥1个导联是CRT有反应的特异指标。QRS碎裂消退可能是CRT治疗心电失同步逆转的标志。
【作者】杨新玮；
【导师】华伟；
【作者基本信息】北京协和医学院，心血管内科，2014，博士
【关键词】心力衰竭；心脏再同步化治疗；临床反应性；超声反应性；时间规律；大内皮素-1；N末端B型钠尿肽原；超反应；QRS间期；电重塑；解剖重塑；QRS碎裂；心脏电重塑；

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