中国急诊心房颤动患者现状的注册研究及预后危险因素分析

【摘要】心房颤动(Atrialfibrillation,AF)是临床最常见的心律失常,可致患者的死亡、卒中及其它血栓栓塞事件、心力衰竭发生率增加,并有很高的致残率,降低患者生活质量。人群中房颤发病率约1-2%,随着人口及社会的老龄化,其发病率呈增加趋势[1]。预计到2050年,美国AF患者数量将达到560-1210万[2]；在欧洲,预计在未来的50年间,55岁以上的AF患者数量也将达到1790万[3]。这也给全社会带来了沉重的疾病与经济负担。流行病学研究表明,中国人群的AF患病率约为0.61%,推测中国目前AF患者人群接近800万。随着年龄增加,中国人群AF患病率也将逐步升高。对住院患者进行的回顾性分析也显示,因AF住院的患者占同期心血管住院患者的比例呈逐年上升趋势[5]。这些研究为我们了解中国人群AF发病率及疾病特征提供了有价值的信息,但这些研究中AF样本量偏小或回顾性分析,缺乏大规模横断面研究,限制了统计能力和结论的准确性。并且这些研究均在10余年前完成,近年来AF发病率、疾病特征、伴随疾病、治疗策略等均发生了变化,尚缺乏对目前我国AF患者的研究。因此本研究作为一项前瞻性、多中心的注册研究,以急诊就诊的患者为基础,入选因房颤或其它原因就诊的患者,旨在进一步了解中国AF患者的基线人口学资料、伴随疾病及危险因素及治疗模式,并进行随访,探讨现阶段我国AF患者预后事件发生情况,为预后风险评估提供科学依据。心肌肌钙蛋白(CardiacTroponin,cTn)是一种反映心肌损伤的特异性标志物,常用于心肌梗死(MyocardialInfarction,MI)的早期诊断及预后评估。但临床上cTn水平升高还可见于心力衰竭、肺栓塞、心脏挫伤、肾功能损伤等病理过程中[6],并与患者预后相关。相关研究也证实了,AF患者中同样伴随着cTn水平的升高,其比例从9.2%到39%不等,但不同研究中,AF患者的入选标准、伴随冠状动脉疾病和其它危险因素的情况各不相同,因而仍需更加严格的临床研究评估AF患者cTn水平升高情况及可能的机制。Ziad等对RE-LY研究进行的一项亚组分析显示,cTnI水平升高与房颤患者死亡、卒中或体循环栓塞发生风险增加相关[8],推测临床上评估房颤患者cTn水平可用于风险评估并指导抗凝治疗选择。但目前尚无国人的研究结论,本研究作为一项回顾性分析,旨在观察我国AF患者cTn水平并评估影响其升高的因素,以期在将来的临床实践中筛选出cTn水平较高的AF患者,辅助AF患者的风险评估和治疗策略的选择,进而改善预后。目前,多项研究都证实,AF患者中cTn水平升高与死亡、卒中或体循环栓塞(Strokeorsystemicembolism,SSE)及主要不良心脏事件(Majoradversecardiacevents,MACE)发生相关[7-12]。但这些研究来自不同的国家,入选和排除标准各不相同,使用的cTn检测方法也有较大差异,因而我们通过对诸多前瞻性研究进行荟萃分析,评估cTn水平升高与AF患者死亡、卒中及主要不良心脏事件的关系。据此,本文设计了三部分研究,描述了中国急诊房颤患者的人口学资料、伴随疾病及心血管危险因素、1年不良事件发生率及与预后相关的危险因素；通过单中心回顾性分析,探讨AF患者中高敏肌钙蛋白水平升高的比例及相关危险因素；此外,通过一项对前瞻性研究进行的荟萃性分析,我们还探讨了AF患者中cTn水平升高与全因死亡、SSE及MACE发生的关系。第一部分：中国急诊心房颤动患者的注册研究及1年随访结果目的：收集急诊就诊的中国AF/AFL患者人口学资料、伴随疾病及心血管危险因素、药物治疗情况,1年随访时的治疗措施及预后事件,并分析与预后相关的危险因素。方法：自2008年至2011年间,在我国20家中心连续入选急诊就诊的房颤或房扑(AF/AFL)患者,收集所有入选患者入院时的基线人口学资料、伴随的疾病及心血管危险因素,节律控制和室率控制情况及抗栓治疗情况,1年随访时收集患者节律控制、室率控制情况及抗栓治疗情况,死亡、卒中及主要心脏不良事件(MACE,包括全因死亡、卒中及大出血)发生率,并多因素回归分析与预后相关的危险因素。结果：本研究共分析2015例患者,平均年龄68.5±13.3岁,女性1104例(54.8%)。常见的伴随疾病或心血管危险因素包括高血压(55.5%)、冠状动脉疾病(CAD,41.8%)、心力衰竭(HF,37.4%)、吸烟(21.5%)、卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)(18.8%)、瓣膜性心脏病(VHD,16.7%)、风湿性心脏病(RHD,15.8%)、糖尿病(DM,15.5%)等。357例(17.7%)患者基线时使用了AADs,其中247例(12.3%)应用了胺碘酮,90例(4.3%)应用了普罗帕酮,13例(0.7%)患者应用了索他洛尔。而患者使用室率控制药物的比例较AADs更高,其中,722(35.8%)例患者使用了地高辛,1015例(50.4%)患者使用了β受体阻滞剂,另有134例(6.7%)患者使用了非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)控制心室率。1248例(61.9%)患者基线时使用了阿司匹林,但只有375例(18.6%)患者使用了华法林。阵发性、持续性、与永久性AF/AFL患者、因AF/AFL就诊与因其它原因就诊的AF/AFL患者、瓣膜性房颤(VAF)与非瓣膜性房颤患者(NVAF)相比,在伴随疾病或心血管危险因素、及药物治疗上存在差异。1679例NVAF患者中CHADS2评分≥2的患者有903例(53.8%)。基线时,1065例(63.4%)患者使用阿司匹林,234例(13.9%)使用华法林,其中22.2%的患者INR控制在2.0～3.0之间,CHADS2评分为0、1或≥2的患者使用华法林比例分别为14.4%、16.2%和12.5%。336例VAF患者基线时使用阿司匹林、华法林的患者分别有183例(54.5%)和141例(42.0%),使用华法林患者INR达标比例分别为33.3%。随访时NVAF患者使用华法林比例降至11.1%,其INR达标率为40.4%,CHADS2评分为0、1或≥2的患者使用华法林比例则分别为9.4%、13.8%和9.5%。VAF患者随访时使用华法林的比例降至33.9%,INR达标率则升高至54.5%。中国AF/AFL患者1年死亡、卒中和MACE事件的发生率分别为14.0%、7.3%和21.2%。年龄(每增加1岁的HR:1.06,95%CI:1.05-1.08,P<0.001)、因其它原因就诊(HR:1.57,95%CI:1.316-2.12,P=0.004)、既往有心力衰竭病史(HR：1.46,95%CI:1.08-1.96,P=0.014)、肺气肿/COPD病史(HR:1.54,95%CI:1.14-2.07,P=0.005)、糖尿病史(HR:1.43,95%CI:1.05-1.94,P=0.022)是AF/AFL患者1年全因死亡的独立危险因素,BMI(每增加1kg/m2的HR:0.94,95%CI:0.91-0.97,P<0.001)和基线时使用ARB类药物(HR:0.53,95%CI:0.37-0.77,P=0.001)则是全因死亡的保护因素。年龄(每增加1岁的HR:1.032,95%CI:1.015-1.049,P<0.001)、女性(HR:1.51,95%CI:1.03-2.21,P=0.034)、既往有卒中/TIA病史(HR:1.65,95%CI:1.13-2.40,P=0.009)、痴呆或认知功能障碍病史(HR：2.31,95%CI：1.16-4.61,P=0.018)是AF/AFL患者1年卒中的独立危险因素。年龄(每增加1岁的HR:1.05,95%CI:1.04-1.06,P<0.001)、因其它原因就诊(HR：1.41,95%CI：1.11-1.78,P=0.014)、既往有卒中/TIA病史(HR:1.38,95%CI:1.09-1.74,P=0.007)、HF史(HR:1.28,95%CI:1.00-1.62,P=0.048)、瓣膜性心脏病史(HR：1.52,95%CI：1.04-2.23,P=0.031)、痴呆或认知功能障碍病史(HR:1.84,95%CI:1.19-2.86,P=0.007)、肺气肿/COPD病史：(HR:1.26,95%CI:1.06-1.73,P=0.040)是AF/AFL患者1年MACE的独立危险因素,基线时使用ARB(HR:0.66,95%CI:0.50-0.88,P=0.004)是1年MACE的保护因素。结论：1.中国AF/AFL患者常伴随多种疾病或心血管危险因素,如高血压、CAD、HF等,且在永久性AF/AFL、因其它原因就诊的AF/AFL患者中更常见。2.中国AF/AFL患者急诊室内使用室率控制药物多于抗心律失常药物。3.中国AF/AFL患者抗凝治疗水平及抗凝强度均低于目前指南建议。VAF及NVAF患者基线时使用华法林的比例分别为42.0%和13.9%,且这些患者中INR达标率较低；随访时34.4%的VAF患者及10.9%的NVAF患者使用了华法林。4.中国AF/AFL患者有较高的1年全因死亡率为14.0%,卒中发生率为7.3%,MACE发生率为21.2%。5.除了年龄、女性、高血压、DM、HF、既往卒中/TIA病史等传统危险因素外,其它原因就诊、BMI水平、肺气肿/COPD、既往大出血病史、痴呆或认知功能障碍、基线时使用ARB等因素与中国AF/AFL患者预后相关,需引起我们的重视。第二部分：急诊心房颤动患者高敏肌钙蛋白Ⅰ升高及预测因素分析目的：本研究目的分析在于急诊室就诊的中国心房颤动(AF)患者中高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)升高的情况及相关的预测因素。方法：入选2013年5月到2013年11月我院急诊室就诊的不伴有冠状动脉疾病(CAD)的房颤患者,收集患者hs-cTnI水平、人口学资料、伴随的疾病及心血管危险因素、超声及实验室检查结果,并分析与hs-cTnI水平升高相关的因素。结果：在646例不伴有CAD的AF患者中,110例(17.0%)患者hs-cTnI水平超过0.02ng/ml,其中位hs-cTnI水平为0.006ng/ml(四分位值：0.003-0.014ng/ml)。hs-cTnI正常组与hs-cTnI升高组AF患者年龄、性别、就诊时心率(HR)、房颤类型、就诊原因、伴随的瓣膜疾病、高血压、高脂血症、院内肌酐水平、肾小球滤过率(GFR),左室舒张末径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)存在差异(P均<0.05),但经多因素校正后,只有HR(OR,1.014;95%CI,1.003-1.025;P=0.010)、LVEF(OR,0.967;95%CI,0.946-0.989;P=0.003)和GFR(P=0.002)与hs-cTnI升高相关。结论：急诊室就诊的中国房颤患者中hs-cTnI升高的比例占17%,HR、GFR及LVEF是其hs-cTnI升高的预测因素。第三部分：肌钙蛋白升高与心房颤动患者死亡、卒中及不良事件风险的关系：一项前瞻性研究荟萃分析目的：心房颤动(AF)患者中肌钙蛋白(cTn)水平升高与死亡、卒中或体循环栓塞或不良事件发生风险关系尚未明确,本研究旨在通过荟萃分析评价这一关系。方法：检索2000年1月到2014年3月PubMed、Embase和Medline数据中关于肌钙蛋白与心房颤动关系的前瞻性临床研究。通过χ2统计量和I2统计量进行异质性检验,提取各文献中cTn水平最高组与cTn水平最低组相比对死亡、卒中或体循环栓塞(SSE)及主要不良心脏事件(MACE)的风险比,用倒方差法固定效应模型进行荟萃分析,得到合并效应指标风险比(HR)及95%CI。分别对使用肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)和肌钙蛋白T(cTnT)的研究进行分析得到合并的HR及95%CI。结果：本研究纳入了6篇文献,经荟萃分析,cTnI水平最高组与最低组AF患者相比,全因死亡率的相对风险为3.30(2.70-4.04),SSE事件发生相对风险为1.89(1.42-2.52),MACE的相对风险为2.87(2.45-3.36)。异质性检验未发现各研究检验变量之间有异质性,漏斗图示无发表偏倚。相似地,cTnT水平最高组与最低组AF患者相比,全因死亡率、卒中或体循环栓塞、主要不良心脏事件发生的合并相对风险分别为2.38(1.47-3.85)、2.01(1.45-2.79)及2.16(1.42-3.29)。结论：荟萃分析表明,肌钙蛋白I或T水平升高与房颤患者死亡、卒中或体循环栓塞、及主要不良心脏事件发生风险增加相关。
【作者】张晗；
【导师】杨艳敏；
【作者基本信息】北京协和医学院，内科学，2014，博士
【关键词】心房颤动；危险因素；华法林；CHADS2评分；全因死亡；卒中；主要不良心脏事件；高敏肌钙蛋白Ⅰ；升高比例；预测因素；肌钙蛋白；死亡；卒中或体循环栓塞；

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