基于医案与属性偏序结构图原理—李赛美桂枝汤类方临床运用经验整理

【摘要】目的：《伤寒论》在中医界地位崇高,众医家都致力研究《伤寒论》,可是完全把《伤寒论》的经方回归临床的医家廖廖可数。尤其是在香港,一般医家弃经方用时方或温病方治外感疾病。每遇疑难杂病,港人必定先看西医,只视中医中药为辅助治疗。同样地,中医治疗疑难杂病也信心不足,只懂运用仲景方如理中汤,肾气丸,小建中汤为养生工具。另外,中医学的传承也面临危机。在香港受西方医学影响,很多医家都趋向依赖实验室结果和微观角度思维治病,只会头痛治头,脚痛治脚,淡忘了中医学以天人合一和整体观念的角度认识生命,健康和疾病,所以中医业发展和地位总在西医之后。因此传承名中医的学术思想,加速培训年青医生,是中医业发展的迫切需要。名中医学术思想是中医学的宝贵产业,具有实用临床指导意义,继承与挖掘名中医的学术思想是加快推动中医事业发展与提高其地位的重要途径。传承的途径除了传统的师带徒和文献整理外,信息技术的应用已涉及中医药各范围,当中的中医专家系统是一种理想的传承模式,所以不断地被改良发展,探索和寻求更完善新思路和方法。有幸得知《伤寒论》教研室致力把经方回归临床,而李赛美教授是教研室第三代的带领人,她倡导经方治疑难杂病。李教授参透仲景之法,喜用桂枝汤及其类方治百病,同时李教授领导博士研究生团队与燕山大学生物医学工程研究所以洪文学教授为首的博士研究生团队合作研究,以医案与机器学信息融合原理,建立专家系统。本课题拟从李赛美教授运用桂枝汤类方的临床经验入手,以传统文献、医案整理的基础上,配合多层次复杂概念网络数据挖掘知识发展方法为名中医学术思想的传承进行探索。方法：本课题首次以崭新科研属性偏序结构图原理,结合李赛美教授的门诊医案、文献收集及她在香港授课《伤寒论》的语音节录进行了全面性系统地整理李教授运用桂枝汤类方的临床经验。透过收集李教授在2013年7月所有门诊医案共533份,经过排除与纳入标准共嵬集439份,以Excel格式输入“对象”和“属性”建立形式背景的数据库。然后透过燕山大学生物医学工程研究所洪文学教授的博士研究生团队基于严密的形式概念分析数学理论,优化形式背景数据库,生成集频次、聚类、关联和因子特征于一身可视化的属性偏序结构图。通过对这些结构图的分析,进行对李赛美教授临床运用桂枝汤类方的知识发现。知识发现范围主要分三部份。以总医案439个生成属性偏序结构图为基础上：1.用性别为对象分割出男女不同性别的两组医案结构图,比较李教授在男女病人的用药经验整理和归纳她的总治则治法；2.分割出包含桂枝汤类方的医案共221例给出两个图分别是症状子群属性偏序结构图和方药子群属性偏序结构图,分别找出使用桂枝汤证的辨识,组方变化规律；3.从病名为对象,分割虚劳综合征和杂病两组医案的症和药,整理李教授使用桂枝汤类方的临床经验。成果：透过随师门诊,讲课语音节录和门诊医案,总结李赛美教授深明仲景之术；体会仲景在《伤寒论》三点论的创新思维,临床上形成她独特的总冶则治法,就是最高目标,指导思想,基本治疗手段三方面。最高目标以桂枝白芍或桂枝汤调和阴阳；指导思想是顺应现今社会环境产生的疾病,因势利导地用柴胡疏肝解郁,茯苓祛湿健脾,炙草、党参、淫羊霍补阳固气和缓补扶正；以野性思维广纳各专家绝招为治疗手段。临床上李教授运用桂枝汤类方不仅局限于外感疾病,还治疗疑难杂病。尤其在辨症药对方面更见创新,在数据发据方面,属性偏序结构图是崭新的知识发现方法,不仅结合频数、聚类、关联和因子特征,还能层次化,和可视化地进行知识表达。现基于属性偏序结构图原理,获得李教授使用桂枝汤类方的知识发现为：1)从439个总医案一方药属性偏序结构图得出常以桂枝白芍调和阴阳,柴胡疏肝解郁,茯苓祛湿健脾,炙草、党参、淫羊霍补阳固气。但男病人偏于重用桂枝和党参扶阳益气；女病人偏于重用芍药干姜附子温阳补血。2)从221个含桂枝汤类方的医案,配合以方药及症状为属性,生成两个属性偏序结构图,归纳汗多是桂枝汤证的鉴别要点。组方规律主要分三方面,一是桂枝汤全方不变或全方按比例减少,主要治疗太阳表虚证、兼证、和表郁轻证；二是以芍药为主如加重其量或删去桂枝；三是以桂枝为主如加重其量或删去芍药。第二及三方面的组方规律,李教授主要治疗太阳变证(坏病)及类似证,症状以汗多、心悸心慌、乏力少气、倦怠、头眩晕、难入睡、多梦、腰酸等偏寒或偏虚为辨别要点。如症状兼有口干口苦,小便黄赤,易肌多食等寒热并存,柴胡桂枝汤是李教授首选方。3)从病名为对象的医案如虚劳综合征及杂病医案生成的结构图,可看到除太阳病类外,李教授常以桂枝汤类方治百病。在图里不难找出李教授辨症药对的特色,李教授喜用桂枝与肉桂同用,白芍与赤芍合用,生姜与干姜共用,炙甘草与生甘草并用,每对药虽同出一物,但治疗上是各行其道,对偶同一,疗效理想,而且还可避免单味药量过大的副作用。在虚劳综合征医案的属性偏序结构图证明李教授常以病证症三辨合参运用桂枝汤类方于临床。因虚劳综合征病情复杂,要辨病分证,如要益气扶阳,方合桂甘类方或四君子汤；如要温补中土,方合理中汤或桂枝人参汤；如要寒温并用,方合柴胡类方。结论：李赛美教授在临床上运用桂枝汤类方治疗疾病的范围广宽,可说是她处方的第一类方。正如刘力红教授在第三期国际经方班指出,桂枝汤是表中有里,开中有合,升中有降,补中有泻,阳中有阴,用它可四通八达,医家应要全方位认识桂枝汤。笔者随师三年,由怀疑经方治百病到现在深信不移。本论文最后部份撰写三则案例均是笔者运用经方实践临床,百般体会,方悟其功。通过本课题提出用属性偏序结构图原理整理李赛美教授运用桂枝汤类方临床经验的方法是可行的,证明其研究方案是可把数学方法,现代信息技术和中医临床经验实践到中医专家传承的领域上。由于本课题的时间和笔者能力有限,望这一传承研究能进一步更深入的开拓。
【作者】潘玉珍；
【导师】李赛美；
【作者基本信息】广州中医药大学，中医临床基础，2014，博士
【关键词】李赛美；桂枝汤类方；属性偏序结构图；知识发现；

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