血必净对严重脓毒症血流动力学影响及内皮功能相关性研究

【摘要】目的严重脓毒症是威胁人类健康的重大疾病,尽管给予最佳的治疗,严重脓毒症或脓毒症休克死亡率仍接近40%,而在最严重的患者更超过50%。严重脓毒症患者大多数存在血流动力学障碍,是决定预后的重要因素,心脏功能及血管内皮功能是血流动力学的重要因素。脓毒症心功能障碍是脓毒症最严重的并发症之一,直接导致死亡率升高,目前缺乏有效的治疗手段。寻找临床有效改善脓毒症心功能障碍的药物并探讨其作用机制具有重大意义,中医药在此显出优势。本研究主要集中在两个方面：1、使用中药注射液血必净治疗严重脓毒症患者,以血流动力学指标、心功能指标、内皮功能及APACHEII评分评价效果,统计病死率,探讨血必净治疗严重脓毒症的临床效果。2、动物实验对脓毒症大鼠使用血必净进行干预,观察中药注射液对脓毒症时血清ET-1、vWF、eNOS等内皮功能指标；心率、射血分数、心肌活动度等心功能指标；血清及心肌NF-κB表达；心肌病理等指标的影响,并寻找相关性,尝试阐明血必净防治脓毒症心功能障碍的机制。方法一、通过临床病例观察血必净对严重脓毒症的治疗作用,重点观察血流动力学、心功能、内皮功能等指标,以2013年2月至2014年2月广东省中医院重症医学科(ICU)符合入选标准的66例患者为研究对象,随机分为对照组和治疗组,对照组按SSC2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南给予治疗,治疗组在此基础上给予血必净注射液治疗。在治疗前、治疗后24小时及96小时三个时点用心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血管活性药用量等评价血流动力学,血乳酸(Lac)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、动静脉二氧化碳分压差(Pv-aCO2)评估微循环灌注；心脏彩超(左心室射血分数LVEF、心输出量CO、左室舒张末直径LVEDD、快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血液比E/A)及心肌标志物(cTnI、BNP)评价心功能；VEGF、sFLT-1评价内皮功能,部分患者监测PiCCO指标(胸腔内血管容积指数ITBVI、全心舒张末容积指数GEDVI.血管外肺水指数ELVWI、外周血管阻力指数SVRI、每搏输出量变异度SVV,评价分析两组患者上述指标前后变化是否存在差异,并作相关性分析,寻找心功能、血流动力学与内皮功能的关系。对可能影响预后的指标采用多元Logistic回归分析,得出其中的预后危险因素。二、通过盲肠结扎穿孔(CLP)法制作脓毒症大鼠模型观察,把大鼠分为三组,分别是假手术组(Sham)、模型组(CLP)以及CLP+血必净组(XBJ),应用物理、生化、免疫组化及病理学等方法观血必净对脓毒症大鼠模型的行为、体温、呼吸、心率、心功能(LVEF、LVISD、LVIDD、室间隔活动度)、内皮功能(ET-、vWF、eNOS)以及外周血、心脏的NF-κB等指标变化和组织病理上的影响。三、统计学处理：采用SPSS18.0统计软件,进行数据管理和统计分析。计量资料以x±S表示,非正态分布的数据用非参数检验进行处理,组问比较采用t检验或方差分析；分类变量以率表示,采用x2检验进行比较；单因素相关采用Pearson分析；对预后危险因素预测采用多元Logistic回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。成果一、临床病例分析(一)两组患者组内与治疗前比较治疗后APACHEII评分都有所下降,其中对照组无统计学差异,治疗组下降有统计学差异。两组间比较,治疗前APACHEII评分无统计学差异,治疗后治疗组呈现出低于对照组的趋势,但未有统计学差异。同样,ICU住院天数及28天死亡率比较,治疗组有优于对照组的趋势,但未有统计学意义。(二)两组治疗前HR、MAP、CVP、血管活性药用量比较无统计学差异,两组按指南复苏后,HR、MAP、CVP皆比治疗前好转；而治疗组升压药物用量减少,且在治疗后96小时MAP高于对照组,其余指标与对照组同时点比较有好转趋势,但无统计学差异。两组治疗前LAC、ScvO2、Pv-aCO2比较无统计学差异,两组按指南标准复苏后,LAC、ScvO2、Pv-aCO2皆比治疗前好转,而治疗组在24h呈现出优于对照组趋势,但两者比较无统计学差异。(三)两组治疗前cTnI及BNP比较无差异,治疗后对照组心肌标志物有所上升,但无统计学差异,治疗组心肌标志物下降,其中cTnI呈下降趋势,而BNP明显下降,与对照组及本组治疗前比较皆有统计学差异。(四)对照组治疗后LVEF有所下降,CO及SV有增加趋势,LVEDD增加,E/A<1的情况无明显改变；治疗组治疗后LVEF有上升,且高于对照组,两组比较有统计学差异；CO及SV有升高趋势,LVEDD变化不明显,皆无统计学意义,E/A<1的情况有改善。而按脓毒症心功能障碍相关诊断标准,66名患者中存在脓毒症相关心功能障碍的患者有49名,发生率为74.2%,其中收缩功能障碍26名,发生率为39.4%；舒张功能障碍45名,发生率为68.1%。(五)根据双变量相关分析Pearean系数进行分析提示：CO与P,-aC02呈负相关(入组时r=-0.344,P=0.007<0.01；治疗后96h时r=-0.379,P=0.003<0.01)。CO与CVP呈正相关(入组时r=0.321,P=0.009<0.01；治疗后96h时r=0.471,P=0.000<0.01)。CVP与Pv-aC02呈负相关(入组时r=-0.603,P=-0.00<0.01；治疗后24h时r=-0.764,P=0.00<0.01；治疗后96h时r=-0.784,P=0.00<0.01)。(六)对照组患者治疗后GEDVI、ITBVI呈上升趋势,ELVWI下降趋势,但无统计学差异,可能与病例数不足有关,而SVV明显下降,提示经复苏治疗后,患者前负荷好转,血管外肺水降低,而SVRT有所波动；治疗组GEDVI、ITBVI变化不明显,考虑与病例数较少,部分患者容量状态已较稳定有关,而ELVWI下降,提示肺循环渗出减少,SVV明显下降,提示前负荷状态得到改善,患者的容量反应性下降。(七)对照组患者治疗后血浆VEGF水平变化不明显,sFLT-1有下降趋势,但无统计学差异；治疗组治疗后VEGF水平变化不明显,sFLT-1明显下降,与治疗前及对照组相比有统计学差异,提示能有效降低sFLT-1水平。(八)据双变量相关分析Pearean系数进行分析提示：sFLT-1与MAP呈负相关(入组时r=-0.557,P=0.000<0.01；治疗后96h时r=-0.569,P=0.000<0.01);sFLT-1与Scv02呈负相关(入组时r=-0.502,P=0.000<0.01；治疗后96h时r=-0.341,P=0.008<0.01)。sFLT-1与血乳酸(Lac)呈正相关(入组时r=0.694,P=0.000<0.01；治疗后96h时r=0.749,P=0.000<0.01);sFLT-1与APACHEⅡ评分呈正相关(入组时r=0.258,P=0.036<0.05；治疗后96h时r=0.645,P=0.000<0.01)。VEGF与Lac呈负相关(入组时r=-0.462,P=0.000<0.01；治疗后96h时r=-0.44,P=0.000<0.01),与ScvO2及APACHEⅡ评分无明显相关性。(九)66名严重脓毒症患者,其中15名在28天内死亡,51名存活,28天死亡率为22.7%,死亡组与存活组两组比较在年龄、APACHEⅡ评分、心率、sFLT-1、是否使用血管活性药及是否合并脓毒症心功能障碍方面有统计学差异,提示入组时死亡组患者年龄较大,APACHEⅡ评分高,心率增快、内皮功能标志物升高,需更多的使用血管活性药及合并脓毒症心功能障碍会导致血流动力学更不稳定。(十)多元Logistic回归分析严重脓毒症患者死亡风险,结果显示APACHEⅡ评分、年龄、sFLT-1可在一定程度上预测严重脓毒症患者的预后。二、动物实验研究(一)按照CLP大鼠模型的诊断标准,在造模后12-24小时之间,选择脏器功能较差的数据作为评定。结果显示,造模后12小时大鼠的体温下降,呼吸、心率升高,与Sham组比较均有显著性差异(P<0.05),提示CLP大鼠出现炎症表现,符合脓毒症动物模型。CLP大鼠心脏及肺组织出现病理改变,CLP组与XBJ组死亡率无统计学差异。(二)造模24小时后CLP及XBJ大鼠较Sham心率明显上升LVEF及IVS活动度下降,LVISD及LVIDD上升,两者比较有统计学差异。而在CLP组给予生理盐水腹腔注射,到48小时后HR较24小时下降,两者比较有统计学差异,提示炎症反应减轻及液体复苏有效降低心率。在XBJ组,腹腔注射XBJ后,24小时及48小时与CLP同时点比较皆表现出心率下降、LVIDD减少、LVEF及IVS活动度升高,两者比较有统计学意义。(三)造模后24小时,CLP组及XBJ组ET-1及vWF较Sham组升高,eNOS降低,具有统计学意义,提示CLP大鼠存在内皮功能损伤；而在48小时同组比较ET-1、vWF已有较明显的降低趋势,eNOS有升高趋势(未有统计学差异),提示内皮功能改变发生在脓毒症早期,到中后期有一逐步抑制的过程。XBJ24小时ET-1、vWF水平低于CLP组,eNOS高于CLP组,到48小时这种差异减少,仅在ET-1存在统计学差异。(四)根据双变量相关分析Pearean系数进行分析提示：大鼠LVEF与ET-1有一定负相关,r=-0.806,P=0.000<0.01,LVEF与eNOS有一定正相关,r=0.835,P=0.00<0.01。(五)造模后24小时,CLP组及XBJ组大鼠血清NF-KB水平较Sham组明显升高,具有统计学差异,提示CLP大鼠循环中NF-κB被激活,表达升高,而在48小时出现下降,提示其激活多在脓毒症早期出现,中晚期水平会有下降趋势；而在XBJ组24小时血清NF-κB水平低于CLP组,两者比较有统计学意义。(六)根据双变量相关分析Pearean系数进行分析提示：大鼠血清NF-κB与ET-1及vWF有一定正相关,其相关系数分别为r=0.749,P=0.000<0.01,r=0.666,P=0.00<0.01。NF-κB与eNOS有一定负相关,r=-0.67,P=0.000<0.01。(七)Sham组偶见NF-κB表达阳性细胞,细胞质浅黄色且阳性率较低,显著低于CLP组。CLP组可见大量阳性细胞,多数为棕黄色,阳性率高。XBJ组阳性细胞减少,多数为浅黄色或黄色,且阳性率较模型组明显降低。K-W秩和检验中两两比较方法检验,CLP组与Sham组比较P<0.05,有统计学差异,CLP组与XBJ组比较P<0.05,有统计学差异。结论一、严重脓毒症患者存在血流动力学障碍,微循环灌注不足,血流动力学参数与微循环灌注指标有较好的相关性,血流动力学是否稳定与心功能及内皮功能相关。二、脓毒症心功能障碍的心脏彩超主要表现为：大部分出现心室扩张,可分别或合并存在收缩功能障碍(主要表现为LVEF下降)及舒张功能障碍(主要表现为(E/A<1),并且会出现心肌标志物(cTnI、BNP)升高。三、严重脓毒症患者存在明确的内皮功能损伤,其中sFLT-1可反映预后,可作为较为理想的内皮损伤指标。四、血必净可有效降低APACHEII评分,部分改善严重脓毒症患者血流动力学指标,改善心功能,其机制可能与其改善内皮功能相关。五、血必净可改善CLP大鼠心功能,心功能与内皮功能有一定相关性,内皮功能障碍可能是脓毒症心功能障碍的其中一个重要机制。六、血必净可改善内皮功能,降低内皮细胞标志物浓度,其机制可能与其干预NF-κB信号通路,降低NF-κB的表达,从而增加eNOS表达,减少内皮损伤。
【作者】何健卓；
【导师】张敏州；
【作者基本信息】广州中医药大学，中西医结合临床（专业学位），2014，博士
【关键词】血必净；严重脓毒症；血流动力学；内皮功能；脓毒症心功能障碍；

【参考文献】
[1]黎秀月.血清CA153、CEA、CA125水平与乳腺癌骨转移的相关性研究[D].南方医科大学,肿瘤学,2012,硕士.
[2]王岳婷.我国检察权属性及行使问题研究[D].辽宁师范大学,法学,2012,硕士.
[3]郭蕊.水润滑橡胶合金轴承振动噪声刚柔耦合分析[D].重庆大学,机械电子工程,2014,硕士.
[4]贾凤亭,佟绍成,巩长忠.一类非线性系统的模糊自适应滑模输出反馈控制[J].控制与决策,2003,02:150-154.
[5]樊延刚.新旧水泥混凝土流变特性的试验研究[D].长安大学,材料工程（专业学位）,2013,硕士.
[6]谢颖.论俄汉互译中的逻辑问题[D].吉林大学,俄语语言文学,2004,硕士.
[7]徐磊.哈齐高铁工程项目施工质量控制研究[D].吉林大学,工业工程,2014,硕士.
[8]张娜娜.思想政治课实施合作学习过程中的问题及对策研究[D].山西师范大学,思想政治课程与教学论,2014,硕士.
[9]杨宏章,付静.利用专利文本结构化特征构建专利信息科能语义检索系统的方法[J].情报理论与实践,2015,04:136-138+98.
[10]周礼.关系营销对企业绩效的影响[D].北京交通大学,2013.
[11]王明贞.面向高速网络的大规模流管理技术研究[D].国防科学技术大学,计算机科学与技术,2012,硕士.
[12]李恩辉.经瞳孔温热疗法致色素兔视网膜细胞凋亡的研究[D].江西医学院,眼科,2003,硕士.
[13]张晓慧.子宫内膜轻创对小鼠胚泡植入的影响和机制研究[D].华中科技大学,妇产科学,2012,硕士.
[14]韩冰.达尔富尔问题对中美关系影响的分析[D].外交学院,外交学,2014,硕士.
[15]魏文刚.提升高校辅导员专业素质研究[D].辽宁大学,思想政治教育,2012,硕士.
[16]李敏,陈金富,陈海焱,段献忠.一类潮流计算无解的实用性调整研究[J].电力系统自动化,2006,08:11-15.
[17]冯永宁.混凝过程中絮凝体的标度可变性及其分形仿真模拟[D].西安建筑科技大学,环境科学,2013,硕士.
[18]黄琼.非平整石墨烯纳米带电子结构的研究[D].浙江师范大学,2012.
[19]赵凯.成熟期资源型城市接替产业选择问题研究[D].西南大学,区域经济学,2014,硕士.
[20]罗米.基于POE方法的公路客运枢纽站内客流组织优化研究[D].重庆大学,建筑设计及理论（专业学位）,2014,硕士.
[21]马晶晶.基于模型模拟和OLI遥感影像的植被叶绿素含量估算研究[D].河北师范大学,地图学与地理信息系统,2014,硕士.
[22]徐榕,于泳,于雁南,杨荣峰,徐殿国.基于离散状态观测器的H桥级联STATCOM无差拍控制[J].电力系统自动化,2014,21:58-65.
[23]刘鹏飞.六足机器人控制系统研究与设计[D].哈尔滨理工大学,控制理论与控制工程,2012,硕士.
[24]邹思敏.基于Web学校教务管理系统的设计与实现[D].吉林大学,软件工程,2014,硕士.
[25]程娜娜.石墨烯修饰电极在电化学传感器和生物传感器中的应用研究[D].东北师范大学,分析化学,2012,硕士.
[26]李作翔.腰段SPR术治疗非脑瘫性下肢痉挛的临床疗效观察[D].北京中医药大学,中西医结合临床,2014,硕士.
[27]田方圆.空气捻接器气体驱动机构运动特性分析研究[D].浙江理工大学,机械电子工程,2013,硕士.
[28]曹晶.论走向生命体验的教育[D].河南大学,教育学原理,2004,硕士.
[29]刘伟.TD-LTE动态TDD技术及干扰协调仿真研究[D].西南交通大学,通信与信息系统,2014,硕士.
[30]耿召.矿产资源规划管理信息系统的设计与实现[D].电子科技大学,软件工程（专业学位）,2012,硕士.
[31]戴晓云,刘在枢,金玉洁.复杂构造区叠加速度分析[J].石油地球物理勘探,2007,01:66-69+130+125.
[32]张亚娟.几种化合物对虾类抗氧化酶系统的影响与毒性作用[D].河北大学,水生生物学,2003,硕士.
[33]黄摇吴.枪匣表面机器人砂带抛光离线编程技术研究[D].重庆大学,机械电子工程,2014,硕士.
[34]王先荣.多阶编码本背景模型与应用[D].西南交通大学,电气工程,2013,硕士.
[35]刘建波,张彦威,王智化,林祥东,周俊虎,岑可法.Y型沸石及改性催化剂对碘化氢催化分解的研究[J].太阳能学报,2014,04:726-730.
[36]朱世培.《中西闻见录》研究[D].安徽大学,传播学,2013,硕士.
[37]袁林.基于数据仓库的辅助决策系统设计与实现[J].电力系统自动化,2001,21:25-27.
[38]马世勇.中信戴卡宁波轮毂制造有限公司发展战略研究[D].燕山大学,工商管理,2013,硕士.
[39]张会龙,郭廷廷.西部地区省管县财政体制改革研究述评[J].经济问题探索,2015,04:181-185.
[40]孔雯骅.武汉地区人偏肺病毒的分子流行病学研究[D].华中科技大学,流行病与卫生统计学,2013,硕士.
[41]邓自立,郭金柱,许燕.广义系统ARMA最优递推状态估值器[J].自动化学报,2000,02:240-244.
[42]洪鹏.基于过渡金属配合物荧光探针的合成及其活性的研究[D].湖北工业大学,材料学,2014,硕士.
[43]贾骞,刘国珍.中国木材类产品的供需状况及对策[J].国际造纸.2002(06)
[44]张睿.张爱玲小说影视改编研究[D].湖北大学,中国现当代文学,2011,硕士.
[45]李林林,张泽凯,张斌浩,刘华彦,陈银飞.柠檬酸改性SAPO-11分子筛催化叔丁醇和异丁醛合成2,5-二甲基-2,4-己二烯[J].工业催化,2014,01:56-60.
[46]于琪.基于功能化胺溶液的膜接触器吸收CO_2的研究[D].北京交通大学,2014.
[47]温香彩,刘永清.广义不确定线性系统的稳定化控制器设计[J].自动化学报,1996,03:263-269.
[48]李伟.三联吡啶钌和罗丹明B的ECL及应用研究[D].大连理工大学,2012.
[49]唐巧玲.山东省雷电活动特征及雷电灾害风险区划研究[D].兰州大学,气象学,2013,硕士.
[50]吴文正.慢病毒介导的人SLC2A9基因过表达对人近曲小管上皮细胞尿酸转运功能的影响[D].广州医科大学,外科学,2014,硕士.