四君子汤加味治疗脾虚型FD的临床观察及MLCK机制探讨
【摘要】目的：功能性消化不良是种胃肠疾病,区别于其他器质性疾病,例如炎症性肠病、消化性溃疡等,FD属于功能性胃肠疾患,常见的临床表现主要有患者饭后诉胃脘部胀满、胃纳欠佳、可能伴有上腹痛或烧灼感,在经过胃肠镜、腹部B超、消化道钡餐、腹部CT等全面检查后,排除可能出现这些症状的其他器质性胃肠病,最终诊断的一组临床综合征,是临床非常常见消化内科疾病之一,发病率很高,有报道称FD患者可占消化门诊总病人数的40%-50%左右,且易反复发作,病程漫长,对患者身心健康及社会医疗资源的支出有很大的影响,西医对其发病机制有一定的认识,但尚未完全阐明,病理生理学基础主要包括胃肠运动功能障碍、内脏敏感性增高、胃酸分泌增加、幽门螺杆菌(H.Pylori)感染、精神心理因素等几方面；其中胃肠动力障碍被认为是主要原因。FD临床症状缺乏特异性,主要临床表现有上腹胀痛不适,早饱,嗳气,食欲差,恶心欲呕等症状,常以某一个或某一组症状为主,在疾病过程中症状也可出现变化,起病多缓慢,病程漫长,经年累月,呈持续发作或反复发作,不少患者可以因为天气、饮食、精神等因素诱发。在治疗方面,西医缺乏特异性,因此疗效一般,中医治疗功能性消化不良,在辨证论治的基础上加减,可以取得较好的临床疗效。从中医临床传统医学理论来看,功能性消化不良属“胃脘痞满”、“胃痛”、“反酸”等范畴,四君子汤则是治疗脾虚型FD的代表方。本研究通过文献研究系统从了解FD的中西医两方面研究进展,以及脾虚证动物模型的发展与研究,临床部分的实验研究将按照随机、对照、双盲的实验研究设计方法,观察并总结四君子汤加味治疗脾虚型功能性消化不良患者临床疗效影响、以及SF-36量表生存质量的改善情况,在后面动物实验中,将作为临床设计研究的延伸,进一步研究四君子汤对脾虚型FD模型大鼠胃肠运动指标的影响。综上所述,通过临床及实验研究来观察四君子汤加味对脾虚型功能性消化不良患者的疗效及探讨其可能的作用机理。本课题研究把胃肠运动收缩调控理论引入到中医脾胃病证候研究中来,寻找脾虚证客观化、定量化的微观指标,为深入开展脾虚证胃肠动力障碍研究探索新的方向,为脾胃病辨证论治提供科学的理论依据。方法：本文章的设计研究一共分为3个部分,分别是中西医文献研究、临床患者观察研究和动物大鼠实验研究。第一部分-文献研究：查阅分析资料,回顾了国内外学者对脾虚证胃肠运动障碍的认识,综述了胃肠运动研究方法,系统对FD的中西医研究进展进行了整理及综述,并回顾以及总结了脾虚证动物模型的中西医造模方法,并展望了脾虚证动物模型的研究方向。临床研究部分：按照对照、随机、双盲的研究方法,对60例西医诊断为功能性消化不良的患者用传统的以症状、舌象、脉象进行中医辨证定型,将符合纳入标准的脾虚型患者随机分为中药治疗组和中药安慰剂治疗组,中药治疗组给予中药四君子加味颗粒剂口服,水冲服,日一剂,疗程为4周,中药安慰剂组给予中药方剂外观、规格相同的安慰剂口服,疗程4周,自观察之日起,要求病人忌烟酒,茶及辛辣刺激,煎炸油腻等不宜消化的食物,停用任何影响疗效判定的药物,观察治疗前后的临床症状、舌象、脉象、SF-36生存量表等的变化。动物实验部分：选择清洁级SD雄性大鼠总共60只,将大鼠依次编号,采用国际上通用的编号表计,然后用软件随机抽取15只大鼠作为正常组,不进行脾虚证造模,余下45只经过脾虚证造模方法后,再同样随机抽取大鼠各15只,分为3组,模型组、四君子汤组及莫沙比利组,实验采用饥饱失常+劳倦+破气耗气法制造脾虚型功能性消化不良大鼠模型,造模14天后,确认造模成功,然后开始进行治疗,正常组和模型组的大鼠模型每天进行0.9%氯化钠盐水灌胃,中药组灌服四君子汤方,西药组灌服莫沙比利混悬液,治疗一共15天,治疗结束后对实验的各组大鼠进行观察对比,包括一般情况、体重、进食进水量的增减,并应用胃排空检测、普通显微镜、电子显微镜、免疫组织化学等方法,观察脾虚型大鼠模型给予四君子汤干预前后的胃动力变化、观察各组大鼠血浆中CaM、MLCK及CCK的含量变化情况,观察各组大鼠胃窦及空肠粘膜变化。结果：临床研究部分：在功能性消化不良的脾虚型患者接受总共4周的药物治疗后,对比中医症候的疗效：治疗组患者治疗后与治疗前相比,15个中医证候都有明显好转,15个证候积分在治疗前后对比差异有显著性意义(P<0.01)；对照组患者治疗后与治疗前相比,中医证候积分对比有不同程度的好转,胃痛、疲倦无力、胃中噪杂有显著好转,(P<0.01),胃脘胀满、纳呆、嗳气反酸、口干口苦、身体困倦、大便稀溏证候积分有好转(P<0.05),余证候积分无好转,(P>0.05),与对照组相比,治疗组除疲倦乏力、身重困倦、大便稀溏外的所有症状均有显著改善,(P<0.01)。疲倦乏力有所改善(P<0.05),身重困倦、大便稀溏与对照组相比无明显好转(P>0.05)；结果显示,对脾虚型FD的临床症状改善,治疗组疗效明显优于照组。治疗4周后两组FD患者中医证候总有效率的比较：治疗组共29例,临床痊愈4例(13.79%),显效5例(17.24%),有效18例(62.07%),无效2例(6.90%),证候积分总有效率93.10%；对照组28例,临床痊愈0例(0%),显效1例(3.57%),有效12例(42.86%),无效15例(53.57%),总有效率为46.43%；经统计学计算,四君子汤加味组证候疗效优于中药安慰剂组,差异有显著性意义(P<0.01)。四君子汤加味对脾虚型功能性消化不良患者生存质量的影响：治疗组患者经四君子汤加味治疗后,患者的SF-36量表中全部八个维度的积分较治疗前均有不同程度的改善(P<0.05or0.01)。对照组患者经中药安慰剂治疗后,只有生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、精神健康(MH),三个维度的积分较治疗前有所改善(P<0.05)。而生理功能(PF)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)五个维度的积分较治疗前均无统计学意义(P>0.05)。说明四君子汤加味治疗脾虚型FD患者,不但能改善患者临床中医证候积分,也能改善患者生存质量评分,不但具有良好的临床效果,还具备提高患者生活质量的双重特点。大鼠实验部分：造模14天后观察造模组的45只大鼠的各种情况：一般表现、进食进水量以及体重的增减,并结合试验结束后解剖大鼠胃窦、空肠粘膜组织在电子显微镜下观察的情况,可确认脾虚型大鼠造模成功。脾气虚型造模后大鼠的一般表现：造模组大鼠造模结束后出现大便溏稀,进食减少,成群倦卧,明显消瘦,毛色晦暗无光,符合中医脾虚证的表现。造模各组大鼠体重与正常组比较,有显著差异；P<0.01,给予四君子汤方干预后,与模型组大鼠相比,四君子汤组大鼠体重明显增加,有显著性差异(P<0.05)。与模型组比较,莫沙必利组在给药后体重未见明显增加。大鼠的进食、饮水量：造模后各造模组与正常组比较有显著差异(P<0.01)。给予四君子汤干预后,与模型组大鼠相比,四君子汤组大鼠进食、饮水量明显增加,有显著性差异(P<0.05),与模型组比较,莫沙必利组在给药后进食、饮水量未见明显增加。大鼠的胃排空功能：与正常组大鼠比较,模型组及莫沙必利组大鼠胃排空功能均较弱(P<0.01),四君子汤组大鼠胃排空功能与正常组比较未见统计学差异(P>0.05)；与模型组大鼠相比,四君子汤组大鼠胃排空量增强,有明显差异(P<0.01)。莫沙必利组大鼠胃排空也增强,有统计学差异(P<0.05)。大鼠的游泳力竭时间：造模后各造模组与正常组比较有显著差异(P<0.01)。给予四君子汤干预后,与模型组大鼠相比,四君子汤组大鼠游泳力竭时间明显增加,有显著性差异(P<0.01),与模型组比较,莫沙必利组在给药后游泳力竭时间未见明显增加。普通光镜观察病理：各组大鼠的肌层结构及细胞形态未见明显变化：各组大鼠胃窦及空肠平滑肌细胞形态呈长梭形,轮廓较清晰,胞质密度高,表面光滑；粘膜细胞形态正常,腺体未见萎缩,未见炎症细胞浸润。四君子汤方对脾虚型功能性消化不良模型大鼠胃窦及空肠组织CaM表达的影响：模型组大鼠胃窦及胃窦平滑肌细胞CaM含量明显上升,与正常组比较,差异有统计学意义(P<0.05)；经药物治疗后,四君子汤组大鼠胃窦及空肠平滑肌CaM含量明显下降,与模型组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。四君子汤方对脾虚型功能性消化不良模型大鼠胃窦组织MLCK表达的影响：模型组大鼠胃窦平滑肌细胞MLCK含量明显下降,与正常组比较,差异有统计学意义(P<0.05)；经药物治疗后,中四君子汤组与莫沙必利组大鼠胃窦平滑肌MLCK含量明显上升,与模型组比较,差异有统计学意义(P<0.05)；正常组、四君子汤组和莫沙必利组之间胃窦平滑肌MLCK含量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。四君子汤方对脾虚型功能性消化不良模型大鼠空肠组织MLCK表达的影响：模型组大鼠空肠平滑肌细胞MLCK含量较正常组有所降低,统计学上有意义(P<0.05)；经四君子汤灌胃治疗后,中药组大鼠空肠平滑肌细胞MLCK含量明显上升,接近正常组大鼠,两组之间MLCK含量比较,差异无统计学意义(P>0.05)；经治疗后,西药组大鼠空肠平滑肌细胞MLCK含量无上升,与正常组和中药组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。四君子汤方对脾虚型功能性消化不良模型大鼠血清CCK含量的影响：模型组大鼠离心血清CCK含量与正常组比较有所升高,有统计学意义(P<0.05)；经治疗后,四君子汤组大鼠血清CCK含量较模型组显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),莫沙必利组大鼠血清CCK含量较模型组降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：临床研究部分：本临床试验研究结果表明四君子汤加味对脾虚型功能性消化不良患者的中医证候积分有很好的改善作用,并能提高患者的生存质量,中药安慰剂组在一些中医证候积分及生存量表方面有所改善,但四君子汤加味的临床疗效明显优于安慰剂。动物研究部分：四君子汤能改善脾虚型大鼠的体重减轻情况,进食量、饮水量、游泳力竭时间以及胃排空功能。四君子汤能改善模型大鼠脾虚型的症状和表现,以及改善胃肠动力运动障碍,四君子汤可以有效降低胃肠平滑肌细胞内CaM、CCK的含量,并提高胃肠平滑肌细胞内MLCK的含量,CaM-MLCK的含量与平滑肌的收缩运动有关,可能是四君子汤改善实验大鼠胃消化不良状态的机理。
【作者】张望；
【导师】黄穗平；
【作者基本信息】广州中医药大学，中医内科学（专业学位），2014，博士
【关键词】四君子汤；脾虚型功能性消化不良；胃肠平滑肌细胞；CaM；MLCK；SF-36量表；
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