Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的临床及实验研究

【摘要】背景和目的主动脉夹层（AorticDissection，AD）是一种起病急骤、病情凶险，死亡率较高的急性主动脉疾病。研究显示，近半数的未经治疗的急性StanfordA型主动脉夹层患者在发病1个月内死亡，90%的StanfordA型主动脉夹层和60%的StanfordB型主动脉夹层患者在发病1年内死亡。StanfordB型主动脉夹层是指原发破口位于降主动脉且夹层未累及升主动脉的一类夹层。目前B型主动脉夹层的治疗方法主要有内科保守治疗、外科手术治疗和介入腔内治疗三种。药物治疗的主要目的是降低患者的收缩压和左心室射血速度（dp/dt），从而降低主动脉内的血流动力学冲击力，减少主动脉夹层破裂及分支动脉受累的发生率。药物治疗只是控制危险因素及对症治疗，对于濒临破裂或已破裂、累及分支血管等复杂主动脉夹层治疗效果有限。传统的外科开放手术以区域性血管置换术为代表，但通常都需要深低温及暂停循环，手术复杂，风险大，并发症多，死亡率高。主要用于内科保守治疗效果差、有夹层破裂征兆、夹层进展等年轻的主动脉夹层患者，但是由于外科开放手术难度极大，目前国内仅有少数几个较大的医疗中心能完成，手术不易普及。介入腔内治疗的主要方法是胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR），TEVAR通过覆盖主动脉夹层近心端破口、扩张主动脉真腔、恢复内脏血管血流，同时终止假腔内血流并使其内血液形成血栓并逐渐吸收，最终达到重建主动脉管腔结构、同时降低残留假腔远期发生动脉瘤样变及破裂风险的目的。经过十余年的发展，TEVAR以其安全、创伤小、效果好、并发症少及恢复快等优势已逐渐成为治疗B型主动脉夹层的首选方法。然而，腔内介入治疗通过覆膜支架覆盖封闭主动脉夹层近心端破口，解决了夹层的主要问题，但其远端裂口可能转变为假腔的入口而成为影响患者预后的主要因素，且可能增加了患者的并发症及死亡率。同时目前对TEVAR疗效的研究只局限于短中期疗效，其能否增加B型主动脉夹层的长期生存率尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。目前对于TAVER在治疗StanfordB型主动脉夹层时手术时机的选择、术后主动脉重塑、并发症的原因及转归和中远期疗效等问题上存在许多的争议。对于主动脉覆膜支架的近心端锚定区不足的B型主动脉夹层，常需要完全或部分覆盖左锁骨下动脉或/和左颈总动脉以增加主动脉覆膜支架的近心端锚定区，为保持左锁骨下动脉、左颈总动脉或/和无名动脉的血流通畅，“烟囱”技术或“杂交”手术技术顺势而生，但其增加了手术的操作难度，也增加了患者的并发症，“烟囱”技术是一项过渡性技术，需要更加创新的器械应用于临床在减少并发症的前提下扩大腔内操作的适应症。本研究针对上述问题进行了深入的探讨研究。第一部分腔内修复术治疗与保守治疗B型主动脉夹层的临床疗效对比研究目的比较分析腔内修复术和药物保守治疗StanfordB型主动脉夹层的疗效、主动脉重塑及假腔通畅情况，探讨StanfordB型主动脉夹层的治疗策略。方法回顾性分析2009年1月～2012年12月在郑州大学第一附属医院保守或腔内介入治疗的245例B型主动脉夹层患者的临床资料，保守治疗组42例，腔内修复组203例。分别统计保守治疗组和介入腔内治疗组住院期间，随访期间的死亡率、并发症及主动脉重塑情况，采用χ2检验或Fisher确切概率法检验比较两组之间的死亡率、并发症及术后情况，t检验比较两组间主动脉重塑情况，Kaplan-Meier法分别计算两组的累计生存率，log-rank检验两组间生存率。结果两组间治疗前情况对比，除年龄及真、假腔最大直径有差异外，余均无统计学差异。术后假腔内血栓化率及消失率TEVAR治疗组大于保守治疗组，差异有统计学意义。累计生存率两组间差异无统计学意义。结论相对于单纯药物保守治疗，腔内修复术治疗B型主动脉夹层有较好的疗效和假腔血栓形成率，但同时带来了相应的手术并发症，也不能提高患者的生存率。第二部分腔内修复术治疗B型主动脉夹层手术时机的临床研究目的分析探讨腔内修复术治疗StanfordB型主动脉夹层的手术时机及疗效的影响因素。方法回顾性分析2009年1月～2012年12月在我院行腔内修复术治疗的205例B型主动脉夹层患者的临床资料。急性期手术组102例，亚急性期手术组69例，慢性期手术组34例。分别统计各组间在手术期间及术后随访期间的疗效及死亡率，探讨B型主动脉夹层的最近手术时机。结果三组间围手术期并发症发生率，急性期组大于亚急性期及慢性期组，差异有统计学意义。术后三组术后栓化率及假腔最大直径间差异具有统计学差异，经两两比较，慢性期组的血栓化率与急性期组和亚急性期组有差异，慢性期组血栓化率小于急性及亚急性期组，假腔最大直径大于急性期和亚急性期组，而急性期组与亚急性期组间血栓化率无统计学差异。结论腔内修复术治疗B型主动脉夹层近、中期疗效满意，亚急性期B型主动脉夹层腔内修复术治疗效果最佳。第三部分TEVAR联合“烟囱”技术治疗近心端支架锚定区不足的B型主动脉夹层目的探索“烟囱”技术在治疗主动脉近心端支架锚定区不足的B型主动脉夹层中的价值。方法回顾性分析2009年1月～2012年12月在我院行TEVAR联合“烟囱”支架置入及单纯TEVAR治疗的StanfordB型主动脉夹层患者共196例，其中TEVAR联合“烟囱”支架置入治疗组23例，单纯TEVAR治疗组173例。采用χ2检验或Fisher确切概率法比较两组间术后的死亡率及并发症等情况。结果“烟囱”技术组和单纯TEVAR组手术疗效对比，其内漏发生率、术后并发症发生率均高于单纯TEVAR组，其死亡率与单纯TEVAR组无明显差异。结论“烟囱”技术在治疗近端锚定区不足的AD时可以重建重要分支的血流，操作简单、创伤小，随访效果满意。但同时也带来了相关的手术并发症。“烟囱”技术是一项过渡性技术，需要更加创新的器械应用于临床在减少并发症的前提下扩大腔内操作的适应症。第四部分“袖筒”分支式主动脉覆膜支架在主动脉弓模型内的实验目的体外主动脉弓模型内应用（自主研发的）“袖筒”分支式主动脉覆膜支架，探讨“袖筒”式主动脉覆膜支架释放过程的可操作性。方法体外直视下在主动脉弓模型内释放作者自制的“袖筒”分支式主动脉覆膜支架，评估“袖筒”分支式主动脉覆膜支架的可操作性。结果共实验20次，所有支架均释放成功，成功率100%。整个实验过程顺畅，操作简单，大支架及“袖筒”分支的控制性好，释放容易。结论单“袖筒”分支一体式主动脉覆膜支架在体外实验中植入顺利，可操作性好，技术成功率高。第五部分“袖筒”分支式主动脉覆膜支架在猪主动脉内操作的实验目的探讨在实验动物猪主动脉内应用“袖筒”分支一体式主动脉覆膜支架的可操作性、安全性、技术成功率等。方法以猪为动物模型，在猪主动脉内应用单“袖筒”一体式分支型主动脉覆膜支架行TEVAR手术，观察TEVAR术的成功率，及相应并发症等情况。结果动物实验共实施了6次，其中5例成功，技术成功率为83.3%，术中及术后无明显并发症发生。结论动物实验结果初步证明了“袖筒”分支式主动脉覆膜支架的结构设计合理，顺应性强，容易批量制造，可操作性强，成功率高，安全性好，易于临床推广。
【作者】王志伟；
【导师】王家祥；
【作者基本信息】郑州大学，外科学（专业学位），2014，博士
【关键词】主动脉夹层；血管腔内；治疗；覆膜支架；分支；

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