因工烧伤不同治疗方案的卫生经济学评价

【摘要】背景：烧伤是一种损毁性严重的创伤,其程度因温度的高低、作用时间的长短和烧伤部位、深度不同而不同。因工烧伤在工伤事故中约占10%,在所有烧伤事故中约占30-50%,多发生于男性青壮年,导致严重的社会劳动力损失；医疗康复费高,导致较大的工伤保险基金支付压力。研究因工烧伤的流行特征、人群分布规律、烧伤发生的原因,对预防烧伤事故的发生、降低烧伤发生率、提高患者生存质量具有重要的意义；对因工烧伤的不同治疗方案进行卫生经济学评价,能够为临床上选择合理的治疗方案,节约工伤医疗基金,合理利用卫生资源提供依据。目的：通过因工烧伤流行病学调查,为烧伤事故的预防制订针对性强、科学有效的预防措施提供依据；通过对烧伤治疗方案进行卫生经济学评价,为临床治疗方案的选择和提高工伤保险基金的有效使用率提供参考依据。具体目的如下：1.对因工烧伤进行流行病学调查,内容包括因工烧伤的发生率与分布特征、因工烧伤的原因、因工烧伤患者的临床特征等；2.评估不同治疗方案对因工烧伤治疗效果的影响；3.对不同治疗方案进行成本-效果和成本-效用分析；4.采用综合评价方法对不同治疗方案进行综合评价排位。方法：按湖南省医保局管理格局,将参与工伤保险的单位分为三类进行抽样。(1)湖南省医保局直管企业(107家)；(2)从湖南省14个地州市医保局所管企业中抽取长沙、株洲等9个地市医保局所管辖的企业(412家)；(3)从湖南省医保局非直管的电力、水利、铁路系统中抽取湖南省电力系统为本研究的研究企业单位。获取2005年1月1日到2010年12月31日上述单位因工烧伤患者的信息,按中国新九分法和三度四分法将患者病情分为轻、中、重和特重度四类,将治疗方案按下述标准分为湿性治疗技术、外科治疗技术和混合疗法三类。①湿性治疗技术(A组)：以无损伤性保护创面、液化方法排除已烧伤皮肤或创造存活组织的生理复原环境治疗技术；②外科治疗技术又称干性治疗技术(B组)：创面主要采用干燥、包扎、切削痂、植皮等方法处理。③混合疗法(C组)：即在同一患者治疗过程中,根据患者病情,既采用湿性治疗技术,也采用外科治疗技术的方法。基本人口学信息通过工伤保险信息系统,采用自编的烧伤患者信息收集表获取。主要内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、家庭情况、经济来源、工作单位性质、规模及所属行业。临床治疗情况通过调阅病历填写自编烧伤患者信息收集表收集。主要内容包括：首次就诊时间、就诊医院、就诊医院级别、临床诊断(烧伤面积和深度)、入院时间、出院时间、住院天数和临床疗效。因工烧伤医疗成本通过问卷从工伤保险信息系统、用人单位或病人获取。成本指标主要指患者在医疗康复期所花费的成本,包括直接成本(直接医疗成本、直接非医疗成本)、间接成本、隐形成本,所有成本均按国际通用贴现率5%计算。临床效果和生存质量通过各专业评估量表获得。患者焦虑状况采用焦虑自评量表评定；功能独立性评分,采用改良Barthel指数量表；生存质量得分及效用值,采用SF-36健康量表和目测标尺法；疤痕评分,采用温哥华疤痕评分量表。成本-效果和成本-效用分析：成本指标(C)定义为直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本和隐形成本或以上成本的总和即例均总成本；效果和效用指标因烧伤严重程度不同而不同。对于轻度患者,将功能独立性、疤痕增生情况、焦虑情况和住院天数作为效果指标(E)；对于中度患者,将疤痕增生情况、功能独立性的总有效率作为效果指标(E)；对于重度患者将疤痕增生情况、功能独立性、焦虑的总有效率、住院天数以及出院后再就业率作为效果指标(E)；特重度患者将疤痕增生情况、功能独立性和焦虑评分,根据各个指标所赋予的权重计算出综合效果值,将综合效果值和住院天数作为效果指标(E)。成本效用分析中,采用例均总成本作为成本(C),生存质量调整年(QALYs)作为效用指标(U),进行成本-效用分析(C/U)数据包络分析中,将三种治疗方案定义为决策单元,投入指标为直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本、隐形成本；产出指标为QALYs、再就业率或劳动能力鉴定等级。TOPSIS分析法将各项成本和效果效用指标同趋势化,再对同趋势的数据进行归一化处理,建立相应矩阵数据,计算评价指标的欧氏距离,最后对评价指标进行综合排序。结果：湖南省2005-2010年工伤保险参保人数呈迅速上升趋势,全省参保人数由2005年的250.48万人增长到2010年的517.86万人。2005-2010年间,工伤年发生率分别为：湖南省94.84人／万人,省直93.71人／万人,地市和行业95.02人／万人；因工烧伤年发生率分别为：湖南省1.90人／万人,省直5.83人／万人,地市和行业1.32人／万人；因工烧伤占工伤人数的百分比：湖南省2.00%,省直7.35%,地市和行业1.39%。烧伤中以轻中度患者为主(64.66%),烧伤部位以头面、四肢为主(61.55%)。轻中度患者再就业率达100%,重度患者中再就业率A组86.03%,B组65.73%,C组72.09%。特重度患者生存质量低,劳动能力鉴定等级高,1-4级A组占87.5%、B组占90.48%、C组占85.71%,全部暂未再就业。烧伤高发于7-9月,常见原因有热力(74.1%),化学(14.37%),电力(10.78%),从烧伤到入院诊治平均为4.72小时,病死率1.42%。所抽取单位共有烧伤患者4078例,其中门诊1823例,住院2255例,男性患者3498人(85.78%),女性患者580人(14.22%),男／女比6.03/1；平均年龄38.64±11.56岁,农村户口2927例(71.78%),其中省直1599例,门诊423例,住院1176例；地市和行业2479例,门诊1100例,住院1379例。门诊患者情况：门诊患者1823例,其中男性1535例(84.20%),女性288例(15.80%),平均年龄39.49±10.76岁,农村户口1258例(69.01%)。在门诊病例中,以Ⅰ。和/或浅Ⅱ°烧伤为主,烧伤面积在2%以内,烧伤部位以双手和颜面部为主(78.32%)；烧伤原因以热力(71.43%)为主；平均费用302.62±43.68元,100%重返工作岗位。住院患者一般情况：2255例患者,其中男性2000例(88.69%),女性255例(11.31%),平均年龄41.43±9.78岁,男/女比7.84/1,农村户口(74.24%),已婚(95.48%)、高中以下学历(94.41%)、烧伤部位以头面、四肢为主(61.55%),平均住院日32.65天。患者有小孩和父母的占93%以上,1930例(85.59%)患者是家庭经济主要来源,患者从事行业和单位以三类行业(91.18%)中大中型企业(54.50%)为主。不同治疗方法的卫生经济学评价：轻度烧伤患者：A组和B组使功能独立性、疤痕评分和焦虑自评有效率提高1%需成本分别为534.98元和562.47元；住院日缩短一天节约成本分别为911.61元和965.67元。中度烧伤患者：A组、B组和C组使功能独立性有效率提高1%需成本分别为530.60元、991.81元和670.36元；疤痕改善有效率提高1%需成本分别为550.98元,1088.93元和733.90元。增量成本-效果比(△C/AE)显示：以A组为参照组,功能独立性每提高1%,B组需成本(4271.07元)高于C组(390.86元)；创面改善有效率每提高1%,B组需成本(2106.03元)高于C组(302.99元)。重度患者：成本-效果分析中A组、B组和C组使功能独立性有效率提高1%需成本分别为1307元、3608元和3224元；创面有效率提高1%需成本分别为1434元,3845元和3140元；焦虑有效率提高1%需成本分别为1307元、2665元和2560元；住院日缩短1天节约成本分别为2364元、2332元,2374元；就业率提高1%需成本分别为1477元、3608元和3224元。增量成本-效果比(△C/△E)显示：与A组相比,每多提高1%的功能独立性、疤痕改善、焦虑自评和就业率以及缩短患者住院日,A组所需成本明显低于B组与C组。成本-效用分析：成本采用例均总成本(C),效用采用QALYs(U),成本-效用分析(C/U),显示：A组需269832元,B组需589617元,C组需579430元。增量成本效用比(AC/AU),以A组为参照,每多获得0.1个QALYs,B组需增加151182.8元,C组需145507.1元。经敏感性分析,结果与改变参数前一致。TOPSIS和数据包络分析排名：A组排第1、B组和C组分别排第2和第3。特重度患者：成本-效果分析中A组、B组和C组综合效果值提高1需成本分别为10462.32元、26405.51元和22414.40元；缩短1天住院节约成本分别为3299.85元,4404.86元,3096.64元。增量成本-效果比(AC/△E)显示：与A组相比,每多提高综合效果1值B组需成本(22525元)高于混合疗法组(12582元)；缩短住院1天,B组节约成本(4673元)、C组(2379元)。成本-效用分析中A组(274013.3元)低于B组(600725.5元)和C组(554980.6元)。增量成本效用比(AC/△U),以A组为参照,每多获得0.1个QALYs,B组需168626元,C组需428405元。经敏感性分析,结果与改变参数前一致。TOPSIS和数据包络分析排名：A组第1、B组第2、C组第3。结论1.因工烧伤高发于7-9月,常见原因以热力、化学和电力为主,具有独特的人群分布(具有劳动能力的年龄段)、行业分布(以高危行业为主)、职业分布(如电烧伤与从事电力有关)。2.青壮年、农村户口、低学历男性、家庭主要经济来源者在因工烧伤患者中所占比重较高,患者以轻中度为主,烧伤部位主要是头面、四肢。3.轻度患者常用的治疗方案为湿性治疗技术和外科治疗技术,这两种治疗方法简单、方便、有效、经济,通过成本-效果分析,两种方案差别不大。4.中、重度患者中,湿性技术较外科治疗技术和混合疗法成本支出少,治疗效果好,出院后生存质量较高。5.特重度患者中,同外科治疗技术和混合疗法相比,湿性治疗技术具有成本支出少、治疗效果佳、出院后生存质量高、劳动能力等级评定低等特点。但本研究获取的特重度患者的合格样本数量较少,这一研究结论的可靠性有待进一步验证。
【作者】刘辉霞；
【导师】肖水源；
【作者基本信息】中南大学，公共管理学，2013，博士
【关键词】因工烧伤；治疗方案；卫生经济评价；综合评价；

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