医疗保险视角下的中国家庭金融研究

【摘要】近年来,随着家庭财富水平的上升和金融实践的发展,家庭金融(HouseholdFinance)随之成为金融学的一个重要研究领域。关于家庭财富风险、资产配置行为等的研究,有利于引导家庭建立最优的财富配置规则,同时促进金融市场改革,提高整个国民经济运行的质量。本文将从医疗保险这个新视角深入系统地研究中国家庭的经济风险状况和金融决策行为,帮助我们更好地理解中国家庭金融问题,同时提出具有针对性的政策建议。本文的研究思路是,在医疗体制改革大背景下,利用“国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查”和中国居民家庭收入调查(CHIPS)两个具有全国代表性的大型微观调查数据,围绕医疗保险制度如何影响家庭的经济风险和资产组合展开一系列的实证研究,丰富家庭金融研究的同时,为中国的金融市场改革和医疗体制改革提供经验数据支持。第2章利用大型微观数据、通过Heckman选择模型等计量方法估计医疗保险对居民医疗服务利用和经济负担的影响。在进一步深化医改和完善该项制度的行动中,人们关注的焦点问题是现行医保制度在应对居民遭遇住院疾病冲击时,究竟以什么方式发挥了多大作用?利用2007-2011年“国务院城镇居民基本医疗保险试点评估调查”数据研究了医疗保险制度对居民住院医疗服务利用和经济负担的影响。研究结果显示,医保人群的医疗服务利用水平明显高于非医保人群,然而医保人群的医疗经济负担仍然明显较轻。医疗保险显著减少了慢病、老年人群的自付住院医药费用,但是对外地户口和低收入人群的作用明显偏低。从而我们得出基本结论,现行的医疗保险制度提高了医保人群的医疗服务利用水平,,同时显著减轻了他们的经济负担,并且更多惠及了慢病和老年人群；未来制度的完善需要重点考虑如何惠及低收入和外地户口人群。第3章以家庭为单位,识别中国家庭医疗经济风险的影响因素以及医疗保障水平的缓冲作用。利用2007-2011年“国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查”数据,以家庭为单位,实证研究了中国城镇家庭医疗经济风险的影响因素及医疗保障水平的作用发挥。其中医疗经济风险从自付住院费用、自付住院费用占家庭年总支出的比重和灾难性医疗支出可能性三个方面进行测量。结果显示,收入水平、慢性病人数、家庭年龄是增加家庭医疗经济风险的主要因素；医疗保险降低家庭经济风险的作用明显,医疗保障水平(住院医药费用的报销比例)越高,其作用越大；随着家庭收入水平的降低,医疗保险降低家庭灾难性医疗支出风险的作用越明显；但是老年家庭未能明显受益；同时,医疗报销比例达到80%以上才能显著降低慢性病人数1人的家庭的灾难性医疗支出风险,当慢性病人数2人或以上时,医疗保险已无法明显发挥作用。因此,政府部门应多关注灾难性医疗支出高风险人群,进一步提高他们的医疗保障水平,并通过医疗救助等其他制度设计给予倾斜性支持；与此同时,,建议政府部门针对不同特征人群制定不同的灾难性医疗支出标准,从而使不同特征的家庭获得不同水平的的医疗保障,扩大实际受益面。第4章采用Tobit模型、Heckman选择模型以及工具变量等估计方法探究医疗保险对中国城市和农村家庭资产选择的影响。医疗保险在降低家庭的医疗支出风险后,家庭可能会减少储蓄增加消费,也可能会对家庭资产结构进行调整。在此框架下已有关于医疗保险对家庭消费影响的研究(马双等,2010；臧文斌等,2012)。但国内鲜有文献研究医疗保险对家庭资产结构的影响。利用2002年中国居民家庭收入调查(CHIPS)数据,探究了医疗保险对家庭资产选择的影响。我们发现医疗保险会显著改变城市和农村家庭的资产选择行为,参保家庭更加偏好较高风险水平的资产,但具体影响在城市和农村有所差别。医疗保险增加了城市家庭持有金融资产和风险资产的可能性、降低了生产性资产的持有可能性,同时促进了家庭持有更高比例的风险资产；在农村,医疗保险促使家庭将资产从金融资产向生产性资产转移。上述影响都将随着家庭参保率的上升而变大。第4章的研究对于理解中国家庭的投资行为具有重要的理论与实践意义。第5章通过理论建模和实证研究结合的方式探究医疗保险的受益公平性问题。医疗保险公平性是国家医改政策的基本原则之一。我们采用理论建模和实证研究结合的方式评估城镇居民基本医疗保险(简称：城居保)和城镇职工医疗保险(简称：城职保)的受益公平性问题。理论模型显示,当收入水平相差较大的参保人群在同种保险下核算,所有的投保人缴纳的保费相同、补偿制度也相同时,“低收入者在保险制度中补贴高收入者”的现象便会出现。我们同时利用2007-2011年“国务院城镇居民基本医疗保险试点评估调查”数据,通过两部模型(TwoPartModel)等计量经济学方法对均等化补偿制度下的城居保和城职保的受益公平性进行分析。实证发现,收入越低的城居保或城职保参保人群的健康状况越差,但是住院医疗费用报销水平越低,尤其是最低收入的20%的参保人群,提示存在医疗保险的补偿不公平。政府补贴医疗保险费,最大的受益人群其实是高收入人群,验证了低收入人群“补贴”高收入人群的理论推论。同时,我们发现收入越低的参保人群在需住院时选择放弃住院的可能性越大,他们的住院医药总费用也显著越低,而医疗保险补偿往往是医药总费用的一定比例,因此医疗服务利用的不公平在一定程度上造成或加剧了医疗保险的受益不公平。通过第5章的研究,我们的基本判断是：均等化补偿制度下的基本医疗保险将造成低收入参保个人受益的劣势,且由于低收入群体健康水平更差,这样的制度设计将加剧健康的不公平。本文可能的创新点主要体现在：首先,本文选题兼具学术价值和现实意义。目前鲜有文献在医改背景下有效评估医疗保险制度对城镇家庭医疗服务利用和经济负担的影响。至于他们面临的医疗经济风险如何,医疗保障水平达到什么水平才能有效降低这种风险?也缺乏相应的文献,而此方面的实证研究对了解中国家庭的经济风险,进而为降低此风险的医疗政策制定具有重要的参考作用,所以第2章和第3章的选题具有一定的现实意义。医疗保险在降低家庭实际的经济风险和未来的支出风险后,是否会促进家庭积极调整资产结构?第4章是国内第一篇研究医疗保险制度与中国家庭资产选择的文献。而第5章关于医疗保险公平性的研究具有一定的前瞻性。目前关于医疗体制改革的研究文献过于集中在实施效果的评估上,然而公平性问题关乎最终的医改成败。因此我们通过第5章的研究以望引起各界对卫生系统公平问题的更多关注与讨论。其次,在研究方法上,本文秉承实证精神,采用多种计量经济学研究方法,力求得到客观科学的研究结论,避免个人主观倾向。第2章充分考虑了数据特征,采用聚类估计(clusterestimation)纠正重复出现带来的残差相关问题,并采用Heckman两步修正模型修正样本选择偏误。第3章研究方法的主要创新在于采用住院医药费用报销比例来衡量家庭的医疗保障水平,从而算出医疗保障水平达到什么程度才能有效降低家庭的医疗经济风险。第4章利用具有“准社会实验”性质的数据和工具变量估计方法控制内生性问题,并采用Probit模型、Tobit模型和Heckman选择模型等研究方法对相应问题进行研究,保证了研究结论的可靠性和真实性。第5章在研究方法上的最大突破是结合了理论建模与实证研究方法,理论与实证研究结果相互验证,整体结构缜密；在理论模型推导的基础上,构建出了测量医疗保险制度不公平性的UI指数。这种对不公平的测量方式,来源于参保者的效用最大化行为,拥有微观理论基础的支撑,相比于以往研究采用的基尼系数、集中指数、Atkinson等非参数计量方法得到的平等性指标而言,更具有经济学意义上的合理性。在实证研究部分,采用两部模型(TwoPartModel)、Heckman两步修正模型等估计模型处理随机扰动项非正态分布的问题,从而得到无偏一致估计量.使研究结论更加可靠。第三,在数据方面,本文使用的两个数据库都具有全国代表性,研究结论便于推广。第2、3、5章使用的数据来自2007-2011年“国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查项目”,样本覆盖中国9大城市的约12.7万个样本,因此样本具有全国代表性,且较具时效性。这是中国唯一一组针对居民健康状况、医疗行为及医疗保险参与情况进行专项调查的大规模入户跟踪调查数据,同时该数据含有丰富的社会人口学特征、家庭经济状况等信息,所以非常好地满足了本文对医疗保险制度和家庭经济风险、资产组合选择,以及医保公平性等问题的研究。第4章的数据来自2002年中国居民家庭收入调查项目(CHIPS)的城市和农村数据库。该调查采用随机抽样方法,涉及分布于中国12个省份的6835个城镇家庭和9200个农村家庭。该数据在地理、社会、经济等方面也具有广泛的代表性,同时含有丰富的家庭资产、社会保障、社会人口学特征等信息。该数据调查的医疗保险制度(公费医疗、大病统筹医疗)是计划经济体制下以劳动关系为基础建立的,居民几乎不可能根据自身健康状况等因素选择医疗保险,因此,这样的医疗保险制度在一定程度上排除了逆选择问题,可以作为理想的“准社会实验”。第四,在研究结论上,基于充分深入的分析及稳健性检验,本文的发现将帮助我们更加了解家庭的经济风险和金融行为,并为政策当局提供数据支持。我们发现目前的医疗保险制度促进居民医疗服务利用的同时,切实减轻了他们的医疗经济负担；与此同时,我们从医疗保障水平的角度发现医疗保险报销比例20%以上就能有效降低家庭发生灾难性医疗支出的可能性,医疗保障水平越高,这种作用越明显。医疗保险降低家庭的经济风险后,促使家庭调整资产结构,增加较高风险水平的资产的持有可能性和比例。然而,通过医疗保险公平性研究发现,不同收入的城居保和城职保参保人群存在明显的受益不公平。如果医疗保险的不公平性能够得到缓解甚至解决,医疗保险对家庭经济风险和金融行为的影响作用将更大。本文各章的联系如下：本文第2章以遭遇住院疾病冲击的样本人群为研究对象,采用聚类估计和Heckman模型等计量经济学方法,全面评估现行医疗保险制度对居民住院医疗服务利用和经济负担的影响。第3章在分析中国家庭医疗经济风险影响因素的基础上,重点考察了医疗保障水平(住院医药费用报销比例)对降低不同特征家庭灾难性医疗支出风险的作用。通过第2章和第3章的研究发现,医疗保险制度促进了家庭的医疗服务利用水平,同时显著降低了家庭的经济风险(包括医疗经济负担和灾难性医疗支出风险)。那么,当家庭的经济风险降低后,家庭除了会释放部分预防性储蓄增加消费(臧文斌等,2012)外,是否会积极调整其资产组合?家庭资产组合中的风险水平又会如何变化?第3章通过“准社会实验”和工具变量等方法探究了医疗保险对中国城市和农村家庭资产组合选择的影响。这是国内关于医疗保险与家庭资产选择的第一篇实证文献。我们发现医疗保险会显著改变城市和农村家庭的资产选择,参保家庭更加偏好较高风险水平的资产。然而,是否全民从医疗保险制度中都获得了同等的好处,医疗保险补偿在不同收入人群间是否存在差异?对此,第5章通过理论模型和实证研究结合的方式探究了医疗保险制度在不同收入人群间的公平性问题。
【作者】周钦；
【导师】袁燕；臧文斌；
【作者基本信息】西南财经大学，金融学，2013，博士
【关键词】家庭金融；医疗经济风险；资产选择；医疗保险；医保公平性；

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