社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价

【摘要】随着新医改推进,中国基本医疗保障制度改革取得重大突破。截止2010年底,全国三大基本医疗保险的参保人数超过12.5亿,基本实现医保全覆盖扩面的目标,但是总体保障程度偏低。从住院费用来看,城职工医保、城居民医保和新农合的报销比例分别为66.2%、49.2%和34.6%,新农合和城居民医保的门诊补偿比例仅为33%。随着人口老龄化进程的加剧,在后全民医保的时代背景下,越来越多人会关注如何在有限资源的前提下,合理设计医疗保险筹资制度、支付制度和管理制度,在提高医疗保险的福利水平的同时,提高医疗保险的效率。中国各地都积极地探索门诊统筹、大病补充医疗保险制度、医保支付方式改革等；探索如何建立需方医疗费用的合理分担机制,保护居民大病的财务风险,减少需方的道德风险；探索如何建立供方的医疗费用的支付机制,减少供方的诱导需求,提高医疗基金的使用效率。本研究以中国新医改中构建全民医疗保险体系改革为背景,建立计量经济学模型评价门诊统筹政策、大病医保政策及总额预付支付方式的实施效果,重点分析不同政策对医疗服务可及性、分级诊疗、医疗支出、个人自付医疗支出、灾难性医疗支出及患者的满意度等影响,为完善医疗保险制度的设计提供政策建议。全文的主要结构如下：第一章,导论。主要介绍中国基本医疗保险历史沿革及问题的提出、选题的理论及现实意义、国内外研究现状、研究方法及技术路线、研究内容,提出本研究的创新与贡献,指出研究存在的局限性和不足。第二章,基本概念及理论基础。主要包括对文中涉及的相关概念进行界定,理论基础主要介绍社会保障理论、健康经济学理论、医疗保险市场失灵、医疗保险最优设计等理论。第三章,中国基本医疗保险体系的现状及试点城市政策介绍。本章主要介绍中国基本医疗保险体系的构成、现状及存在的主要问题,医保基金筹集、使用、经办管理现状分析,最后重点分析城镇基本医疗保险入户调查试点城市的政策介绍。第四章,社会医疗保险政策对城镇居民医疗服务利用影响。本章主要介绍门诊统筹对城镇居民医疗服务可及性、医疗支出及医保满意度的影响。医疗服务可及性主要包括门诊两周患病门诊就诊率、自我药疗率、未就诊率、两周看医生次数等。医疗支出主要包括过去门诊总费用、个人自付医疗费用、门诊就诊等待时间、因疾病损失的工作天数,住院医疗费用、住院个人自付费用、个人自付费用比例、灾难性医疗支出发生率等。第五章,社会医疗保险政策对城镇职工医疗服务利用影响。本章主要介绍门诊统筹政策对城镇职工慢性病患者就诊行为及就诊费用的影响,大病医疗保险政策对城镇职工灾难性医疗支出的影响,供方不同结算方式对医疗服务影响。第六章,研究结论及政策建议。论文得到的主要结果与结论：第一,城镇居民医疗保险的门诊统筹政策实施的效果主要有：与个人账户模式相比,在医疗服务利用方面,降低了居民的门诊就诊率,尤其是老年人和慢性病患者；降低了门诊就诊次数；增加了自我药疗率,尤其是家庭中有城职保的居民；显著地降低了没有慢性病居民的住院率；城镇居民自评健康和生命质量显著地提高。在医疗服务支出方面,在门诊统筹政策降低了城镇居民门诊总医疗费用、门诊药费、个人自付费用、门诊等待时间、住院交通费用,降低了65岁以上老年人、慢性病患者及低保户的灾难性医疗支出发生率。对医疗服务的满意度方面,住院患者的满意度显著提高,尤其是65岁以上老年人、有慢性病患者、低保户等弱势人群。第二,城镇职工医疗保险制度门诊统筹政策实施效果主要有：促进城镇职工医保中慢性病的患者社区卫生服务机构的利用,慢性病患者年均门诊就诊次数增加了0.41次,就诊率增加了32.8%,促进了分级诊疗。门诊统筹对城镇职工医疗保险的高血压、糖尿病和同时患这两种慢性病的患者年均自付费用比例分别降低了1.58%、2.16%和1.49%,个人自付费用比例降低了3.8%。第三,城镇职工医疗保险的大病医疗保险政策实施,个人自付费用下降了19.8%,个人自付费用比下降了2.80%,灾难性医疗支出发生率降低了41%。大病医保对城镇职工财务风险的保护有积极作用,同时需要结合支付方式,提高大病医保基金运行效率。第四,供方总额预付,增幅管理的结算模式下,患者年住院2次以上人数逐年增加,三级医院的住院费用年均增长高于二级医院,多因素回归结果发现增幅管理模式有助于控制次均住院费用和医保支付费用,次均个人自付支付比例下降了2.63%。本研究主要创新有：第一,在研究视角上,以医疗保险最优设计理论为基础,研究目前比较热点的“保大病”和“保小病”问题。本研究建立计量经济学模型系统分析城镇居民基本医疗保险中“保大病”与“保小病”的政策效果,在现有文献中鲜有报道。第二,在研究设计与方法上,本研究分析社会医疗保险政策对城镇居民医疗服务利用的影响,采用倍差法DID(differenceindifference)研究设计医疗支出在OLS回归分析基础上,进一步考虑到样本选择、遗漏变量及潜变量问题,运用heckman两步法、Ⅳ回归及Tobit回归等方法进行稳健性检验,克服了样本内生性问题。第三,在研究数据方面具有独特的优势,本研究既有城镇居民基本入户调查数据,又有消费者真实消费的医保数据库,结合两种数据库优点,系统地评价医疗保险政策的实施效果,这在现有的研究并不多见。
【作者】高月霞；
【导师】刘国恩；徐程；
【作者基本信息】西南财经大学，公共经济学制度与政策，2014，博士
【关键词】门诊统筹；利用；个人自付医疗支出；灾难性医疗支出；满意度；

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