半肝血流阻断与全部入肝血流阻断在肝切除术中的比较

【摘要】背景：在世界范围内,因肝细胞癌导致的死亡人数在所有癌症中排第三位。目前治疗肝细胞癌最有效的方法是局部肝切除术和原位肝移植。出血是肝切除术中一个主要的危险因素,失血量与病人死亡率和围手术期并发症发病率是成比例相关的。术中失血不仅影响肝切除术病人的短期预后,也影响其长期预后。此外,输血与肝切除术后肿瘤复发也是相关的。多种肝脏血流阻断技术的发展极大提高了手术成功率,改善了病人预后。全部入肝血流阻断(Pringlemaneuver,PM)是肝切除术中最为人熟知和历史悠久的血流阻断方法,同时也是最简单有效的。半肝血流阻断(hemi-hepaticvascularocclusion,HHO)是选择性地阻断右或左半肝的动静脉入肝血流的方法,它的优势是能保留剩余肝脏的血流,不造成内脏淤血,不影响血流动力学稳定性。许多前瞻性的随机对照试验和回顾性的临床试验已经评估过HHO和PM的可行性、安全性和有效性,但是,这些研究的样本量都比较小,研究结果之间存在一定的差异,所以,肝切除术中最佳的血流阻断方式仍然是有争议的。目的：采用循证医学中的Meta分析方法,对肝切除术中的HHO和PM的差异进行系统评价,为今后肝脏手术中血流阻断方式的选择提供循证医学证据。方法：检索2014年4月以前的Cochrane图书馆,PubMed信息检索系统,中国知网,万方数据库和维普期刊资源整合服务平台等5个数据库,严格遵循研究纳入和排除标准进行文献筛选,只有比较HHO和PM的随机对照试验被纳入本Meta分析,并评估纳入研究的偏倚风险。本研究关注的主要结局：1)病人死亡率；2)肝功能不全发病率；3)围手术期并发症发病率(再次手术,腹腔积液/积血/积脓,切口感染,肺部并发症,心功能不全,门静脉血栓形成,胆汁渗漏,腹水,出血)；4)手术时间(min)；5)肝脏缺血时间(min)；6)术中总失血量(mL)；7)需要进行输血的人数；8)输血的数量(unit)。次要结局：1)术后住院时间(d)；2)肝功能指标[术后胆红素水平(μmol/L),术后白蛋白水平(g/L)]；3)肝脏损伤的生化指标[术后谷草转氨酶(Aspaitatetransaminase,AST)水平(U/L),术后谷丙转氨酶(Alanineaminotransferase,ALT)水平(U/L)]。提取数据后使用ReviewManager5.2软件进行Meta分析。对于二分变量结局,计算带95%CI的RR。对于连续数据结局,计算带95%CI的MD。通过卡方检验来发现研究之间的异质性,P<0.10时认为各个研究之间存在异质性。异质性的程度通过I2来测量,I2>30%时认为各个研究之间存在异质性。如果各个研究之间的异质性不明显,则使用固定效应模型；如果各个研究之间的异质性明显,则使用随机效应模型。最终的数据通过森林图呈现。使用漏斗图来发现偏倚,若漏斗图左右大致对称,提示偏倚不明显,反之提示存在明显的偏倚。结果：经过严格遴选,最终有5个随机对照试验共458名病人被纳入本Meta分析,其中进行HHO的有231名病人,进行PM的有227名病人。Meta分析显示HHO与PM在手术时间(MD:19.79;95%CI:[10.89,28.69]),输血的数量(MD:-0.15;95%CI:[-0.23,-0.07]),术后第3天(MD:-5.07;95%CI:[-8,45,-1.70])和术后第7天(MD:-6.53；95%CI:[-11.87,-1.20])的胆红素水平,术后第1天(MD:3.72；95%CI:[0.52,6.92])和术后第3天(MD:4.57；95%CI:[2.38,6.76])的白蛋白水平,术后第1天(MD:-311.32；95%CI:[-408.76,-213.88])和术后第5天(MD:-43.94;95%CI:[-64.20,-23.68])的AST水平,术后第5天(MD):-49.49;95%CI:[-92.16,-6.82])的ALT水平等方面的差异均有统计学意义。HHO与PM在病人死亡率,肝功能不全发病率,围手术期并发症发病率,肝脏缺血时间,术中总失血量,需要进行输血的人数,术后住院时间,术后第1天、第5天的胆红素水平,术后第5天、第7天的白蛋白水平,术后第3天、第7天的AST水平,术后第1天、第3天、第7天的ALT水平等方面的差异均无统计学意义。结论：目前的证据表明,HHO相对于PM,在病人死亡率,肝功能不全发病率,围手术期并发症发病率,肝脏缺血时间,术中总失血量,需要进行输血的人数,术后住院时间等方面没有明显的优势,而且在肝切除术中应用HHO的手术时间比PM更长。但是,HHO术中进行输血的数量比PM少,术后肝功能恢复较PM好,术后肝脏损伤较PM轻。未来还需要进行更多的随机对照试验来评估肝脏切除术中血流阻断的最佳方法,特别是对慢性肝硬化的病人和进行大部分肝切除术的病人意义更加重大。
【作者】蔡旭景；
【导师】王志明；
【作者基本信息】中南大学，临床医学，2014，博士
【关键词】半肝血流阻断；全肝血流阻断；肝切除术；Meta分析；

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