仲景辨治失眠理论及其临床应用研究

【摘要】理论部分通过对失眠病名、病因、病理、治法、方药等各个方面的回溯性探求,确切了仲景辨治失眠理论之渊源。仲景承继了《内经》失眠理论思想,尤在其失眠辨治中,对正邪、阴阳、气血、脏腑、虚实、六经等理论内涵的发挥,更是显而易见的。本文主要从《伤寒论》与《金匮要略》所有与失眠相关的39个条文着手,通过系统化整理归纳,总结出仲景辨治失眠之规律,其辨证分类为11证型,失眠方21首。深入研究,探索仲景辨治失眠体系之妙,其特色分别见于(1)归于六经、尤重心主(2)虽赖针药,细究证异(3)善滋阴血,独擅温阳(4)精制方药,融汇诸法等内容中。可见,仲景续《内经》之源流,开拓发展,其内容饱满充实,治法方药更为丰富,具甚高的临床价值,基本奠定了后世辨证失眠的基础。仲景辨治失眠理论影响后世深远,许多医家在其理论基础上,结合自己的学术观点,在理、法、方、药上皆有所发挥,在失眠辨治中,亦形成各家学说。除了上述的21首失眠方外,出现不少非治失眠眠经方,共获39首,分别归纳在扶阳剂、调和营卫剂、和解剂理气剂、祛湿剂、清热剂、理血剂、补益剂、祛痰剂、泻下剂、驱虫剂等11剂型中。这些方在临床经辨证下药后,均可获效。在辨证理论指导下用药,任何方药,只要药证相符,正中病机,灵活加减运用,临床皆可收效。这完全体现了仲景辨证理论之精神,值得推广临床部分研究目的：探讨治疗失眠的临床规律与特点,确认其相关脏腑、常见中医证型、用药及其与性别、年龄的关系以及探讨周春祥教授治疗失眠用药规律与特点,为指导临床失眠辨证理论及选方用药提供依据,给予借鉴。研究方法：收集2011年1月至2013年12月于南京明基医院,周春祥教授门诊就诊的失眠病例。西医诊断标准参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版》制定。中医失眠诊断标准按照《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》。参考《中医内科常见病诊疗指南》、第7版《中医内科学》、第7版《中医诊断学》。从符合标准的病例中,进行中医辨证分型。将证型、脏腑、性别、年龄等资料,进行数据采集与统计分析,寻找其中关系,并通过确认常见证型及相关的脏腑,找出常见证型的高频用药。以excel软件进行数据统计。研究结果：共收集108例失眠患者。男性31例,占28.7%,女性77例,占71.3%；男女比例为1：2.48。108例,按年龄段分为10-19岁、20-39岁、40-59岁、60-80岁,4个分段。患者较多集中在40-59岁之间,占总体56.48%。女性患者多集中在40-59岁,66.23%,总体47.22%。男性患者多集中在20-39岁,41.94%,总体12.04%。失眠最多的证型为阴虚证,气虚证次之,火热证排第三,百分率分别为62.96%、33.33%和26.85%。仲景失眠证型除了寒湿证以外,皆出现于证型之中。阴虚证,女性64.94%,男性58.06%。女性多于男性的证型有：阴虚、血虚、阴血亏虚、血瘀、肝郁、肝阳上亢、湿浊等；男性多于女性的证型有气虚、气阴两虚、气血两虚、阴虚火旺、虚热、火热、湿热、痰浊等。女性失眠阴虚证明显多发生在40-59岁,占74%；而男性多出现在20-39岁,占44.44%。肾阴虚百分率显著多于其他脏腑,达到69.12%。肝亚之,29.41%。阴虚证涉及两脏最多见的脏腑为肝肾,20.59%。女性在阴虚证中,与肾、肝、肝肾关系较男性密切,其百分率皆多于男性。女性阴虚证,涉及的肾、肝、肝肾、心等脏腑多集中在40-59岁；而男性仅心阴虚多出现在这年龄段。脾气虚出现频次最高,百分率为75%。男女皆以脾气虚多见,分别为66.67%和79.17%。在脾气虚证,男女相同多出现在40-59岁,心气虚证则多出现在20-39岁。女性肾气虚证明显突出,多集中在40-59岁。男性火热证多分布在20-39岁,占54.55%；女性则多分布在40-59岁,占72.22%。结果显示,火热证最多见于心,占41.38%,胃居第二,27.59%。心火热证都见于男性,百分率为54.55%。男性心火热证多发生在20-39岁,女性心火热证多在40-59岁。脾湿浊占90%。心、肝及心肝血虚女性病患皆出现在40-59岁。结果显示,心、肾是证型之中,出现频率最高的脏腑,百分率均为47.11%。男性与心、脾的关系较女性来的密切。而女性则与肾、肝的关系更为密切。失眠高频用药从高至低依序为肾阴虚：白芍>鳖甲>山药=当归>山茱萸=川芎；肝阴虚：白芍>鳖甲>川芎=当归=酸枣仁=桑叶；心阴虚：酸枣仁=麦冬>百合>白芍>当归=苦参=桑叶；脾气虚：远志=当归>党参>酸枣仁=炙甘草>白芍=炒白术>大枣=茯神=麦冬。心气虚：白芍>茯神=酸枣仁>当归>炒白术=大枣=丹参=麦冬>党参=黄芪=远志=炙甘草；肾气虚：杜仲>白芍=丹参=山药=山茱萸=远志；心血虚：当归>酸枣仁>白芍=百合>茯神>炒白术>龙齿=山药=远志；肝血虚：白芍>当归>炒白术=川芎>龙齿=生地黄=酸枣仁；心虚热：百合>黄连=苦参=生地黄>白芍=川芎=丹参=莲子心=麦冬=知母；肝阳上亢：白芍=鳖甲=桑叶>当归；心火热：苦参>黄连>丹参>茯神；脾湿浊：法半夏>远志>茯苓>炙甘草；心血瘀：红花>丹参=琥珀>瓜子金=马鞭草=生蒲黄=五灵脂=远志；脾胃湿热：法半夏>黄连=黄芩=远志；肝郁：春柴胡>白芍=百合=生麦芽>黄芩=知母>当归=法半夏=合欢花=酸枣仁=太子参=远志研究结论：在我们的临床研究方面,得到以下结论：1)“妇人以血为本”治疗女性疾病,“调其血”为其大法。临证时,治疗女性失眠,应以“女子以血为本”为指导,时时顾护阴血,结合辨证论治.2)心主神明与失眠息息相关。心为君主,心之气血阴阳充盈条畅,则主安神明,寤寐如常。若气血阴阳失调,心神失养而浮游,阳不入阴而失眠。凡能影响心主神明之功能者,皆能引起失眠。临床依辨证用药,可酌加养心安神之品如茯神、远志、酸枣仁、琥珀等等。3)临床发现肾阴虚失眠最多见,因为肾肾为先天之本,主五脏之精,故肾精亏虚则脏腑之精不足,形神不安。肾与脑相连,肾肾中阴精化生脑髓以养元神,若肾精不足则髓脑空虚,神明失养而失眠。临床治疗肾阴虚失眠眠以阴血双补,肝肾兼顾为法。以白芍为主,配以当归、川芎等补血药,或四物汤加减以补肝之阴血,再以补真阴之鳖甲,配山药、山茱萸,并入肝肾,补下焦之阴。4)临床发现,失眠中年女性与肝肾关系最为密切,故这段期间,治疗女性失眠不可忽略从肝肾论治。5)周春祥教授治疗失眠常见证型的用药规律与特点肾阴虚：在治疗肾阴虚失眠主要用白芍、鳖甲。其药用特色为阴血双补,肝肾兼顾。白芍配以当归与川芎,补养肝之阴血。再以补真阴之鳖甲,配以山药及山茱萸,并入肝肾,补下焦之阴。肝阴虚：治疗肝阴虚失眠,滋养肝阴的同时,应兼顾肝血。白芍配以鳖甲、酸枣仁,入肝而养肝阴；配以当归、川芎,补血和血。若阴虚生热,则在大队的阴虚药中,加入桑叶,凉血益阴。心阴虚：治疗阴虚失眠,以滋阴为主,兼以益血。酸枣仁与麦冬为最常用的补心阴虚药,配以百合,补心阴,安心神,配以白芍、当归养血。若心阴虚有热,则在多味阴虚药中,加入苦参或桑叶。脾气虚：远志安神,配以补气药,借助中焦之气转枢,升举下陷之肾气,上交于心。党参为最常用的脾气虚药,配以炙甘草、炒白术、茯神等,含四君之义。再配以当归、酸枣仁、炙甘草、炒白术、白芍、大枣、茯神等等,临床可加减应用归脾汤。心气虚：治疗心虚失眠,宜气血双补,尤重后天脾胃之气,再加安神之品。茯神为首选,配以酸枣仁、丹参、远志等,加重安神之力。白芍为最配以当归,滋养心肝之血。炒白术、大枣、党参、炙甘草、黄芪等亦常兼用之,培补后天水谷之气以资心气。肾气虚：治疗肾气虚失眠,以杜仲为主,配以山药、山茱萸,共凑补肾固涩之功,兼以远志,安神定志,温升使心肾得以交通。心血虚：治疗血虚失眠,以补益心肝,尤重补血,兼以养阴。当归是最常用的补心血药,其味甘而重,专能补血,气轻而辛,又能行血,补中有动,行中有补,为血中之气药、血中之圣药。配以白芍、百合、酸枣仁,山药共奏补养心肝阴血之功。炒白术健脾益气。茯神、百合、龙齿、远志宁心安神,则夜能安寐。肝血虚；当归与白芍是最常用的补肝血药,且常与川芎、生地合用,即四物汤类,专在补血。炒白术健食消谷,为脾脏补气第一要药,用于此处之妙在实脾土以保气血生化之源充足,则脾能统血,肝能藏血。四物、炒白术再配以酸枣仁、龙齿,则气血生化之源不断,肝之阴血得充,神魂得定,眠自安香。心虚热：百合为最常用的清虚热药,生地次之。二味合用,即仲景治疗百合病之百合地黄汤,养阴清热,邪去而正安。黄连与苦参入心经,清心之火热,常兼用补养阴血之品以扶正,如白芍、麦冬、川芎、丹参等。肝阳上亢：治疗肝阳上亢失眠,白芍、鳖甲、桑叶最常使用。白芍、鳖甲配伍,共同滋补肝肾之阴,平肝潜阳,加入桑叶疏风平肝。白芍、当归,养血柔肝。上药合用,肝肾阴血充足,肝阳得潜,魂能归舍,自可安然入眠。心火热：治疗心火热证失眠,以心主神明之学术观点出发,除了应用清热泻火之药,同时宜兼以宁心安神之品如丹参、茯神。苦参为最常用之清心火热之药,黄连居二。二味合用,具清热燥湿,泻火解毒之功。脾湿浊：治疗脾湿浊失眠重在祛湿邪,祛邪同时不忘扶正,标本兼顾。半夏与远志具祛痰湿及安神作用。茯苓、炙甘草顾中焦脾胃。心血瘀：在治疗心血瘀失眠中,活血祛瘀药的同时,常兼以安神药如远志。红花最常用,其他活血药还有瓜子金、生蒲黄、五灵脂等。丹参、琥珀共用,活血安神。脾胃湿热：法半夏与远志为治疗脾胃湿热失眠最常用的药对。而黄连、黄芩则为治疗中焦湿热之药对。上药合用,湿热除,脾胃和,神志宁,则卧能安。肝郁：春柴胡是最常应用的解肝郁药,配白芍,为半个四逆散,补散兼施,既疏达肝邪,又能养阴滋液。配以黄芩、半夏、太子参等药,有小柴胡汤之义,能和解少阳枢机,使肝郁得疏。百合、知母合用,即百合知母汤,具有养阴润燥,除烦安神之功。配以生麦芽、太子参,健脾消食,补益中焦。周教授治疗肝郁失眠结合了仲景三方之内涵,即四逆散、小柴胡汤以及百合知母汤,并兼顾护中焦脾胃,及适当加入合欢花、酸枣仁、远志等安心神之品。除了寒湿郁滞型外,仲景其他证型均出现于临床研究中。可见,仲景辨治失眠理论一直沿用至今。周教授承继了仲景辨治失眠之学,并在其基础上,加以发挥。仲景延续前人对失眠的认识,发展和丰富了治疗失眠的理法方药,内容饱满充实,具甚高的临床价值,基本奠定了后世辨证失眠的基础,使后世在此基础上,得以拓展和发挥
【作者】黄咨庆（WongWanYuan）；
【导师】周春祥；
【作者基本信息】南京中医药大学，中医临床基础，2014，博士
【关键词】张仲景；失眠；证治规律；临床研究；

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